Специалността на лекарите, осигуряващи извънболничната помощ, се отразява върху цената на болничното лечение на диабетната кетоацидоза



01/09/2001

Проучване в САЩ (1, 2) сравни за 3.5-годишен период на наблюдение цената и продължителността на хоспитализациите по повод на диабетна кетоацидоза (ДКА) в зависимост от специалността на лекарите, осигуряващи извънболничната медицинска помощ

При проследяването на медицинските досиета при 257 пациенти с диабет, постъпили на болнично лечение поради ДКА за периода 1 януари 1993 г. - 31 юни 1996 г., данните показват че:

- при 13% от случаите (общо 33 хоспитализации) грижите в извънстационарната здравна мрежа са осигурявани от ендокринолози/диабетолози и при 87% (общо 224 хоспитализации) - от интернисти/генералисти (общопрактикуващи лекари, ОПЛ) без специален тренинг по ендокринология и диабет

- средната (нагодена по възраст и пол) цена на болничното лечение в групата, контролирана извънстационарно от ендокринолози е възлизала на $5 463 спрямо $10 109 в групата, лекувана от генералисти (1.85 пъти разлика, p<0.001)

- средният (нагоден по възраст) болничен престой в групата с ДКА, лекувана от интернисти/ОПЛ бил по-продължителен - 4.9 дни спрямо 3.3 дни в групата, лекувана от специалисти по ендокринология

- 49% от пациентите в групата, лекувана от интернисти/генералисти спрямо 24% от пациентите, контролирани от ендокринолози се нуждаели от допълнителни диагностични, лабораторни и медицински услуги

- по-продължителният болничен престой и по-големият брой услуги в стационарни условия при пациентите, лекувани от интернисти/ОПЛ, са причина за оскъпяването на хоспитализациите в тази група

- групата, контролирана от ендокринолози показала и по-малка честота на рехоспитализациите поради повторна ДКА 30 дни след изписването (2% спрямо 6% в групата, p=0.03).

Изводът на авторите:

Когато извънстационарните медицински грижи за пациентите с диабет са осигурявани от ендокринолози, те са икономически по-изгодни по отношение на болничното лечение на ДКА в сравнение с генералистите

Преди това, рандомизирано проучване (3) сравни ефективността на диабетния екип (ендокринолог и диабетна обучаваща сестра) върху продължителността на болничния престой и честотата на рехоспитализациите по повод на остра декомпенсация на метаболитния контрол. Данните показват, че когато диабетен екип осигурява извънболничната помощ, пациентите с диабет престояват по-кратко в стационарно заведение (5.5 спрямо 7.7 дни) и по-рядко се рехоспитализират три месеца (15% спрямо 32%) и шест месеца след изписването им поради повторна декомпенсация.

По-голямата част от диабетните грижи днес се осигуряват в първичната извънболнична здравна мрежа. Американската диабетна асоциация (АДА) всяка година актуализира доказателствено-базирани стандарти за добро качество на тези грижи (4).

! Внимание - посочените от АДА генерализирани цели при самоконтрола на кръвната глюкоза са за възрастни и небременни индивиди. Целите при всеки пациент трябва да са индивидуално съобразени: много малките деца; хората в сенилна възраст; пациентите с коморбидни кардио- и цереброваскуларни нарушения и/или напреднали хронични усложнения; всички необичайни условия и обстоятелства (ниска здравна култура, интелектуален дефицит, незадоволително диабетно обучение; невъзможност за редовен самоконтрол; промяна на терапията; нарушен усет за улавяне на хипогликемиите; чести епизоди на нощни и сериозни хипогликемии, налагащи чужда помощ за овладяването им; хронична консумация на алкохол; отказ за сътрудничество и нередовно наблюдение; неосигурен достъп до ендокринолог или до диабетен екип) могат да изискват други терапевтични цели.

Въпреки че генералистите в САЩ имат препоръките на АДА в компютрите си, данните показват висок процент на несъобразяване и разминаване с посочените стандарти. Причините за присъстващото незадоволително качество на диабетните грижи, посочвани от ОПЛ са:

- ограничено време за прегледи (10-15 минути на пациент при визита), а захарният диабет е едно от многото заболявания в техните кабинети

- сложността на диабетните грижи и най-вече липсата на време за тяхното осигуряване

Захарният диабет е опустошително и разоряващо заболяване (6). За да подобрим здравната и икономическата ефективност на грижите за неговото управление, трябва да погледнем “извън конските капаци” и да сменим парадигмата за извънболничната и стационарната диабетна помощ.

Екипите от тренирани и обучаващи по диабет сестри, които следват специални протоколи (7) и се наблюдават от лекари с диабетни познания, постигат по-добри резултати от генералистите.Този модел намалява бързо разходи от предотвратими хоспитализации (8), но голямото спестяване настъпва след около пет години поради забавяне на хроничните усложнения (9).

Признаването, че извънболничната и стационарната диабетна помощ изискват различни умения и опит води до създаването на нова специалност “хоспиталисти” или “интензивисти” (10).Тези лекари трябва да осигуряват само болнична диабетна помощ в условия на спешност и данните показват, че те постигат по-добри крайни резултати (11). Хоспиталистите са тренирани да овладяват не само острата метаболитна декомпенсация (ДКА и хиперосмоларна некетогенна кома), но могат да помогнат за поставянето на коректна диагноза (ако е необходимо), както и да назначат подходяща терапия преди прехвърлянето на пациентите в първичната здравна мрежа.

Използвани източници:

1.Levetan CS, Passaro MD, Jablonski KA, Ratner RE. Effect of physician specialty on outcomes in diabetic ketoacidosis. Diabetes Care. 1999, 22:1790-1795

2.Davidson MB. It’s time to change the paradigm for delivering diabetes care. Clinical Diabetes. 2000, Vol.18, N2

3. Koproski J, Pretto A, Poretsky L. Effects of an intervention by a diabetes team in hospitalized patients with diabetes. Diabetes Care.1997, 20:1553-1556

4. Standarts of Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus. Position Statement. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2000. Diabetes Care.2000, Vol.23, Suppl 1

5. Lobach DF, Hammond WE. Computerized decision support based on a clinical practice guideline improves compliance with care standarts. Am. J. Med. 1997,102:89-98

6. American Diabetes Association:Economic consequences of diabetes mellitus in the U.S. in 1997. Diabetes Care.1998,21:296-309

7. Peters AL, Davidson MD. Application of a diabetes managed care program: the feasibility of using nurses and a computer system to provide effective care. Diabetes Care.1998, 21:1037-1043

8. Peters AL, Davidson MB, Ossario RC. Management of patients with diabetes by nurses with support of subspecialists. HMO Pract. 1995, 9:8-13

9.Herman WH, Eastman RC. The effects of treatment on the direct costs of diabetes.Diabetes Care.1998,21:19-24

10.Wachter RM, Goldman L. The emerging role of hospitalists in the American health care system. N. Engl. J. Med. 1996,335:514-517

11. Diamond HS, Goldberg E, Janosky JE. The effect of full-time faculty hospitalists on the efficiency of care at the community teaching hospital. Ann.Intern.Med.1998,129:197-203