“Акселерация” на усложненията при Тип 2 захарен диабет

Казусът...

59-годишен мъж, по професия медицински фелдшер, е хо- спитализиран поради гангрена на първи и втори пръст на левия крак. Пациентът има фамилна история за Тип 2 ЗД, ниско ниво на физическа активност и е дългогодишен пушач (15-20 цигари дневно). Не съобщава за други сериозни здравни проблеми.

Предисторията...

Преди една година се обърнал към общопрактикуващ лекар по повод на бавнозарастващи кожни лезии на първи и втори пръст на левия крак. Тогава за първи път била открита "лека" хипергликемия и била назначена терапия с gliclazide 80 mg два пъти дневно. Пациентът не спазвал назначеното му перорално лечение. Не потърсил до момента и повторна консултация с лекар.Едно затишие пред буря!

Реалността...

Физикален преглед: билатерални шумове в областта на шията; липса на педални пулсации; лека хипотрофия на мускулите на долните крайници и отсъствие на дълбоки сухожилни рефлекси; намалени тактилна чувствителност и усет към вибрации; тегло 92 kg и височина 176 cm (ИТМ 29.7 kg/m2), артериално налягане 165/105 mmHg, сърдечна честота 86 удара/минута.

Лабораторни изследвания: СУЕ 122 mm/h, фибриноген 8 g/l (при референтни граници 2-4.5 g/l), хематокрит 47%, левкоцити 10,8 х10 9/l, сегментоядрени неутрофили 0.78, плазмена глюкоза 18.2 mmol/l, HbA1c 9.2%, общ холестерол 6.2 mmol/l, триглицериди 3.5 mmol/l, HDL-холестерол 0.83 mmol/l и креатинин 124 µmol/l. Албуминурия (1.2 g/24 h) и глюкозурия при липса на кетонурия. Седимент - три хиалинови кристали и четири еритроцита на зрително поле. Останалите лабораторни показатели са нормални.

Електрокардиограма: наличие на Q-зъбец във II, III и аVF отвеждания

Ехокардиограма: хипертрофия на ЛК

Рентгенография на левия крак: частична ампутация на дисталната фаланга на първи пръст и калцификации на артериалната стена

Doppler сонография на артериите на долните крайници: дифузна склероза

Ангиография: оклузии на лявата феморална артерия с частична реваскуларизация на поплитеалната артерия чрез колатерални съдове

Ултрасонография на каротидните артерии: артериални плаки двустранно

Офталмоскопия при разширени зеници: диабетна начална ретинопатия

Клиничната диагноза...

Тип 2 захарен диабет, артериална хипертония стадий 2, дислипидемия, дифузна макроангиопатия с исхемична гангрена на първи и втори пръст на левия крак, предишен миокарден инфаркт, нефропатия, невропатия и начална ретинопатия

Ураган, помитащ съдовото дърво...

Исхемичната гангрена е повода да бъдат диагностицирани:

- дифузната макроангиопатия (на коронарните, каротидните и периферните артерии)

- преживяният миокарден инфаркт

- микроангиопатията (нефропатия, невропатия и ретинопатия)

- неконтролираната артериална хипертония (довела до хипертрофия на лявата камера)

- дислипидемията.

Високите нива на плазмената глюкоза и на HbA1, както и смесените нарушения в липидния профил (ТС>6.0 mmol/l, TG >2.2 mmol/l, HDL-C<1.1 mmol/l) съчетано показват наличието на висок артериален и микроваскуларен риск.

На ФОНА на лошоконтролирания диабет с фамилна обремененост - пациентът:

- е сериозен пушач

- води заседнал начин на живот

- има наднормено тегло (ИТМ>25)

- има високо кръвно налягане (>130/85 mmHg)

- има повишен фибриноген (доказан протромбогенен фактор)

- има периферно съдово заболяване

- има клинична албуминурия (=>300 mg/24 h)

- има цялата "ПЛЕАДА" от рискове за сърдечносъдова патология...

Повишената екскреция на албумин при тип 2 диабет по-често е белег на общо съдово увреждане, отколкото на прицелно бъбречно заболяване

! Албуминурията е важен маркер за артериален риск и предиктор за ИБС

По отношение на артериалната хипертония случаят попада в категория С, която е най-високорискова: Т2 ЗД + прицелно органно увреждане (клинична нефропатия) + сърдечносъдово заболяване (преживян МИ) и дифузна атеросклероза на каротидните и периферните артерии).

Категория С налага назначаването на антихипертензивна фармакотерапия без протакане плюс промяна в стила на живот.

При пациентите с диабет целта е КН трайно да се поддържа 1 g/24 h) - целта е 125/75 mmHg.

! Диабетната нефропатия се свързва с най-висок риск от сърдечносъдови инциденти

При този казус (мъж на средна възраст, дългогодишен пушач с дифузна атеросклероза, исхемична гангрена и повишен серумен креатинин) трябва да се изключи наличието на стеноза на бъбречната артерия!

! Честотата на реналната артериална стеноза е висока при пациентите спериферна съдова болест (40% според проучване)

Анормалният серумен креатинин при Т2 ЗД по-често се дължи на ренално артериално заболяване (и/или на диуретичната терапия при СН), отколкото на прогресираща диабетна нефропатия

Диференциалната диагноза на артериалната хипертония в конкретния случай е важна за правилния терапевтичен подход. АСЕ-инхибиторите са подходяща фармакотерапия при диабетни хипертензивни пациенти с периферно съдово заболяване само при изключване на билатерална ренална артериална стеноза, която е абсолютно противопоказание за прилагането на този клас препарати.

АСЕ-инхибиторите са фармакотерапия на първи избор при пациентите с диабет и хипертония, защото осигуряват доказана кардиоренална протекция (отвъд контрола на кръвното налягане) и са метаболитно неутрални. Неустоими показания за тяхното прилагане са: диабетна нефропатия, история за ИБС/след МИ, конгестивна сърдечна недостатъчност и дисфункция на лявата камера.

Артериалните увреждания са водещата причина за смърт и инвалидност при хората с Т2 ЗД

! При всяко ниво на общ холестерол мъжете с диабет имат 2-3 пъти по-висок риск от ССЗ в сравнение с останалата мъжка популация на същата възраст ( по данни на MRFIT)

! 45% от пациентите с Т2 ЗД, преживяли МИ, имат достоверно повишен риск от остро коронарно събитие (спрямо 20.2% от недиабетиците с предхождащ МИ)

! 50% хората с Т2 ЗД загиват до 7 години след МИ

Артериални рискови фактори при пациенти с Т2 ЗД

- дисгликемия

- дислипидемия/хипертриглицеридемия

- затлъстяване/абдоминален адипозитет

- тютюнопушене

- фамилна история за ИБС и/или за Т2 ЗД

- повишено кръвно налягане

- повишена екскреция на албумин в урината

- артериални/кардиоваскуларни симптоми

Проконтролиране на посочените рискови фактори:

- при поставяне на диагнозата Тип 2 диабет след това минимум веднъж годишно

- по-често при отклонения или при наз-начена фармакотерапия

Определяне на нивото на артериален риск:

- Среден риск всеки един от посочените рискови фактори

- Висок риск установено артериално заболяване или тандем от два рискови фактора

- Много висок риск установено артериално заболяване+всеки един от посочените рискови фактори или съчетаване на три рискови фактори

! Периферната съдова болест при Т2 ЗД се свързва с четири пъти по-висок коронарен риск

Хипертрофията на ЛК се среща при 72% от хипертензивните диабетици (в сравнение с 32% от хипертониците без диабет) и се свързва с ускорено дегенеративно увреждане на миокарда (диабетна хипертензивна кардиомиопатия) и повишен риск от сърдечна смърт

Обучение на пациента:

- за риска от сърдечносъдово заболяване/мозъчен инсулт от времето на поставяне на диагнозата Тип 2 диабет

- за риска от тютюнопушенето (включително никотин-индуциран вазоспазъм) и ролята на отказа от тютюнопушене

- за принципите на здравословното балансирано хранене = увеличен внос на пресни зеленчуци и плодове; намален внос на наситени мастни киселини (<10% от общите двевни калории) и на натрий (<3 g/дневно или 6 g готварска сол/дневно)

Назначаване на:

- програма за редовно и адекватно изотонично движение

- фармакотерапия за контрол на кръвната глюкоза, артериалното налягане и дислипидемията, ако е необходимо

- ниска доза аспирин (>75 mg/дневно) при категориите с висок и много висок артериален риск с цел корекция на тромбоцитната дисфункция (намаляване на освобождаването на PAI-1 от тромбоцитите)

- селективен бета1-адренергичен блокер* - първи избор за кардиопротекция при установена ИБС/след МИ или АСЕ-инхибитор - първи избор за кардиоренална протекция при СН, дисфункция на ЛК (ниска ФИ), след МИ и диабетна нефропатия

*N.B.При този казус - диабетик с дислипидемия/хипертриглицеридемия+ пушач с периферно съдово заболяване - некардиоселективните бета-адренергични блокери са противопоказани поради нежеланите странични ефекти на високата бета2-блокада

! Наличието на конгестивна СН не е противопоказание за прилагането на бета-адренергични блокери, тъй като те постигат сходни кардиопротективни ефекти при пост-МИ пациенти със или без СН, като крайните резултати по отношение на смъртността при диабетиците са дори по-добри в сравнение с тези при недиабетната популация. Проучването Merit-HF (Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure) показа, че 24-часовата бета1-блокада с минимална бета2-блокада значимо подобрява преживяемостта и намалява броя на хоспитализациите, когато е прилагана в допълнение на стандартната терапия при пациенти със СН, включително възрастни хора и такива с диабет.

Скрининг за откриване на:

- "тиха"(безсимптомна) миокардна исхемия* при високорисковите пациенти (мъжки пол, фамилна история за ИБС, наличие на периферна макроангиопатия /ретинопатия/кардиална автономна невропатия)

*Тиха миокардна исхемия (ТМИ) означава липса на клинични или ЕКГсимптоми за ИБС. Проучване показа, че ТМИ се среща при 30% от пациентите с диабет спрямо 5% от недиабетните контроли. Скрининг метод на първи избор за откриване на ТМИ е работната ЕКГ.При противопоказания за провеждането й, отсявъчен метод на втори избор е талиум миокардната сцинтиграфия (ТМС) с натоварване и/или инжектиране на дипиридамол.При положителна стрес ЕКГ или ТМС се провежда коронарна ангиография. Клинично значими са стенозите, ангажиращи >=50% от съдовия лумен.

! При пациентите с диабет три пъти по-често се срещат мултиплените стенози на коронарните съдове (триклонова болест) - причина за по-високия процент на рестенози след ангиопластика, както и за повишения риск от тежка дисфункция на лявата камера.

- Близо 75% от пациентите с Т2 ЗД развиват исхемична болест на сърцето, която убива половината от тях; допълнително 15% загиват от мозъчносъдова болест

- ИБС при хората с диабет често е "тиха", но дифузна (триклонова болест); съпроводена е често от конгестивна СН и е по-малко податлива на хирургична реваскуларизация (коронарен байпас графт/ангиопластика/интракоронарен стент)

- Диабетиците без история за МИ имат по-висок риск да развият остро коронарно събитие (нестабилна стенокардия/ОМИ) в сравнение с недиабетната популация след преживян МИ (20.2% спрямо 18.8%)

- ЗД повишава относителния риск от смъртност, дължаща се на остър коронарен синдром/мозъчен инсулт около три пъти

- При всяко ниво на общ холестерол диабетните пациенти имат 2-3 пъти по-висок риск от ССЗ, отколкото хората без диабет

- Тип 2 диабетиците без история за МИ имат сходна 8-годишна преживяемост с недиабетната пост-МИ популация

Какво не е направено при този казус след откриване на "леката" хипергликемия?

- Не е уточнен реалният артериален риск при пациента и е пренебрегната нуждата от интензивно вмешателство за неговото намаляване

- Не е проведен рутинен скрининг за откриване на хронични усложнения, съгласно съвременните препоръки

- Не са определени текущи и дългосрочни индивидуални цели за контрол на метаболитните показатели (кръвна глюкоза, артериално налягане, серумни липиди, телесно тегло)

- Не е проведено обучение за промяна в стила на живот (включително за прекратяване на тютюнопушенето)

- Не е уточнена навреме етиологията на сигналните кожни лезии (исхемични или невропатни) и е пренебрегнат високият риск на пациента от бъдещи артериални инциденти и пълзящи ампутации

За да "сверим часовниците" със съвременните препоръки за поведение при диагностицирането на Т2 ЗД, публикуваме пълния им списък на стр 19 в този брой.

Прогнозата при този казус?

- висок риск от повторен остър коронарен инцидент /коронарна смърт

- висок риск от дисфункция на ЛК и сърдечна недостатъчност

- висок риск от остър мозъчносъдов инцидент

- висок риск от повторна исхемична гангрена и по-обширна ампутация

- висок риск от задълбочаваща се бъбречна дисфункция

Поведението по-нататък?

След дъжд качулка...

Изводите за клиничната практика:

- Дългата "лека" фаза на Т2 ЗД е добре понасяна от пациентите и често е подценявана от лекарите

- Тип 2 диабет не трябва да се управлява само въз основа на наличните симптоми - това поведение води до "акселерация" на хроничните му усложнения

- Лекарите трябва да имат предвид този феномен и да провеждат скрининг за преценка на артериалните рискови фактори и за откриване на хронични усложнения още след диагностицирането на Т2 ЗД (независимо, че пациентът има "лека" и безсимптомна хипергликемия)

- Клинични проучвания убедително показаха, че рискът от хронични усложнения може да бъде намален при Тип 2 диабетните пациенти

- Отношението към пациента с Т2 ЗД трябва да бъде като към пациент от групата за вторична профилактика на МИ

- Интензивната намеса за промяна на рисковите фактори подобрява прогнозата и преживяемостта при Тип 2 диабетиците със сърдечносъдови увреждания

Използвани източници:

1.Muggeo M. Accelerated complications in type 2 diabetes mellitus: The need for greater awareness and earlier detection. Diab Med 1998, 15 (Suppl 4):S60-62

2.А Desktop Giude to Type 2 Diabetes Mellitus. European Diabetes Policy Group 1998-1999:15;23-25

3.1999 World Health Organization - International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension.Journal of Hypertension 1999,17:151-183.

4.Peterson JC et al, for the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study Group. Blood pressure control, proteinuria and the progression of renal disease. Ann Intern Med 1995, 123:754-762

5.Bloomgarden ZT.American Diabetes Association 60th Scientific Sessions,2000. Cardiovascular disease in diabetes. Diabetes Care 2001,24:399-404

6.Janand-Delenne B et al. Silent myocardial ischemia in patients with diabetes:who to screen? Diabetes Care 1999,22;9:1396-1400

7.Ferrannini E, Vichi S et al. Cardiac disease in diabetic patients.J Cardiovascilar Pharmacol. 1996, 28 (Suppl.4):S16-S-22

8. Valensi P et al. Predictive value of cardiac autonomic neuropathy in diabetic patients with or without silent myocardial ischemia. Diabetes Care 2001,24:339-343

9.Adler AI, et al, on behalf of the UK Prospective Diabetes Study Group. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study.BMJ 2000,321:412-419

10.Янкова Д. Нови насоки в антихипертензивното управление (JNC VI). Доктор Д 1999, 3; есен:12-16

11.АСЕ-инхибиторът ramipril може да спасява един милион живота годишно. Диабетен дайджест. Доктор Д 1999,4 зима:38

12.Поглед върху диабета през призмата на артериалните пътища. Доктор Д 2000,1; пролет:12-14

13."Хроника на една предизвестена смърт". Доктор Д 2000, 2; лято:8-9