Управление на диабета при операция



01/12/2000

36-годишен пациент със захарен диабет тип 1 с давност от 8 години се лекува с две инсулинови апликации:

сутрин: 12Е Актрапид + 20Е Инсулатард

вечер: 10Е Актрапид + 16 Е Инсулатард

Стойностите на кръвната глюкоза, записани в дневника за самоконтрол през последния месец, са между 10 и 15 ммол/л. Последна стойност на гликирания хемоглобин HbA1c е 9,3%.

Пациентът е плануван за операция на ингвинална херния след 1 месец.

- Как бихте подготвили пациента за тази операция?

- Какви препоръки бихте дали за лечение по време на операцията и след нея?

Подготовка на пациента

Метаболитният контрол при пациента е незадоволителен съгласно препоръките на Европейската експертна група за лечение на диабет тип 1, 1998 (виж таблицата). Това налага неговото оптимизиране, което може да стане най-лесно чрез преминаване на режим базал/болус (многократни инсулинови апликации) - бързодействащ инсулин преди всяко хранене и интермедиерен инсулин вечер преди сън.

При незадоволителен контрол се препоръчва приемане на пациента в болница няколко дни преди операцията.

Управление на диабет тип 1 при операция

Съгласно препоръките на Европейската експертна група по диабет за лечение на пациенти с диабет тип 1 при операция, 1998 (1):

- Оптимизирайте гликемичния контрол пре-оперативно

- Отложете провеждането на голяма операция, ако това е възможно, при:

HbA1c>9.0%

или

кръвна глюкоза на гладно >10.0 ммол/л

или

постпрандиална кръвна глюкоза >13.0 ммол/л

- Потърсете проблеми, които могат да повишат оперативния риск; уведомете хирургичния екип относно:

-- сърдечни или бъбречни проблеми

-- автономна или периферна невропатия

-- пролиферативна ретинопатия

- Управлявайте кръвната глюкоза/инсулина:

-- използвайте венозна инфузия на глюкоза-инсулин-калий (ГИК) /виж по-долу/

-- започнете в 08.00 ч. и продължете до нормалното захранване на пациента

-- изследвайте кръвната глюкоза преди, по време и след операцията (на всеки 1 до 4 часа) по методика с гарантирано качество

-- трябва да целите поддържане на кръвната глюкоза в безопасните граници от 6.0 до 10.0 ммол/л

-- лекувайте хипогликемията с глюкоза и подновете ГИК-инфузията с по-ниска инсулинова доза

-- никога не спирайте венозното вливане на инсулин

-- възстановете нормалните инсулинови апликации толкова скоро във времето, колкото това е практично

-- окуражавайте и наблюдавайте самоконтрола по време на болничния престой

Прилагане на режима ГИК (Глюкоза-Инсулин-Калий) при операция:

- Използвайте 500 мл 10% (100 г/л) глюкоза (декстроза) съдържаща:

-- бързодействащ (разтворим, обикновен) човешки инсулин 16 Е

-- калиев хлорид ( 10 ммол)

- Инфузирайте с помпа със скорост 80 мл/час

- Използвайте по-голяма доза (20 Е) при пациенти със затлъстяване или ако изходната кръвна глюкоза е висока

- Използвайте по-малка доза (12 Е) при много слаби болни или с обичайна ниска инсулинова доза

- Коригирайте дозата с -4 Е, ако кръвната глюкоза спада или е нормална/ниска

- Коригирайте дозата с +4 Е, ако кръвната глюкоза се повишава или е висока

- Продължете инфузията на ГИК до 30-60 мин след първото хранене

- Използвайте разтвор с по-висок процент глюкоза, ако обемът на вливанията е проблем

- Изследвайте дневно за дилуционна хипонатриемия

Забележка: Пациенти с диабет тип 2, независимо от лечението, при които предстои голяма операция трябва да бъдат подготвени като пациенти с тип 1, т.е. временно да преминат на инсулиново лечение с човешки инсулини (виж по-горе)

Пациенти с диабет тип 2, които са с лош контрол, и при които предстои малка операция трябва също да бъдат подготвени като пациенти с тип 1.

Пациенти с диабет тип 2, които са с добър контрол и при които предстои малка операция, продължават приема на СУП до вечерта преди операцията. В деня на операцията те не приемат СУП и не се хранят. Приемът на СУП се възстановява след захранването им.

Лечението с бигваниди трябва да се спре преди операцията.

Следоперативно поведение

Лечението с ГИК продължава до захранването на пациента, след което се възстановяват подкожните апликации на инсулин, прилагани преди операцията, при чест контрол на кръвната глюкоза и нагласяване на дозата.

При конкретния казус е препоръчително пациентът да остане на интензифицирано инсулиново лечение (базал/болус режим) и след изписването, поради незадоволителния гликемичен контрол, младата му възраст и давността на диабета над 5 години.

Трайното подобряване на метаболитния контрол може да намали с около 50% риска от появата и прогресията на усложнения от микроангиопатичен тип, показаха данните от DCCT (2).

Отговорът подготви д-р Пламен КОЗЛОВСКИ

Използвани източници:

1. Guidelines for Diabetes Care, A Desktop Guide to Type 1 Diabetes Mellitus - European Diabetes Policy Group 1998, IDF European Region, рр 14, 31

2. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993, 329:977-986