Синдром на смърт в леглото при млади диабетни пациенти



01/12/2000

Така нареченият „Синдром на смърт в леглото“ се отнася за случаи на внезапен, необясним летален изход при млади диабетни пациенти без предистория за хронични усложнения и по-специално автономна дисфункция. Типично аутопсията (без невропатологично изследване) е негативна.

По данни от Великобритания и Скандинавските страни, този „синдром“ причинява 5-6% от всички смъртни случаи на пациенти с диабет под 40-годишна възраст.

Честотата е около 2-6 случая на 10 000 пациента/годишно.

Етиологията до момента е неизвестна, но хипотезата, че смъртта е причинена от хипогликемия (поради недостатъчна контрарегуларна регулация?) изглежда приемлива, защото повечето от случаите имат предшестваща история за нощни хипогликемии.

Докато се изясни патофизиологичната причина, младите диабетни пациенти с анамнеза за чести епизоди на хипогликемия, хипогликемична кома и нощни хипогликемии трябва да се откриват и да се следят внимателно за нормализиране на кръвната глюкоза и HbA1c.

Черната хроника

През периода 1988-1990 година в Норвегия бяха докладвани четири случая на неочаквана смърт при млади тип 1 диабетни пациенти, намерени сутринта в неразхвърляно легло (липса на белези за гърчове). Предишният ден и четиримата били с добро здраве. Причината за леталния екзитус останала неизвестна. Не била открита консумация на алкохол, наркотици, сънотворни и други препарати. Пациентите били без история за органично или психично заболяване.

Tattersall и Gill съобщиха (Diab Med 1991,8:49-58) за серия от 22 сходни случая на внезапна смърт за една година на диабетни пациенти между 12 и 43-годишна възраст и във Великобритания. Всички предишния ден били в добро здраве, като 19 спели сами. Отново не били открити белези на конвулсивни атаки. Повечето били с неусложнен диабет, но 14 имали история за нощни хипогликемии. Отново post-mortem не били открити анатомични лезии.

„Всички тези случаи са взимали човешки инсулин по време на смъртта си, но... няма нищо, което да въвлича вида на инсулина като фактор за леталните изходи“, заключиха британските автори и предложиха фаталните сходни явления при млади диабетици, които остават необясними с рутинните патологични методи, да се наричат „Синдром на смърт в леглото“ (Dead-in-Bed Syndrome).

След началните доклади за единични или серии от случаи в Норвегия и Великобритания, популационно-базирано кохортно проучване на 4919 пациенти с диабет тип 1 в Швеция (Sartor G, Dahlquist G, Diabet Med 1995, 12:607-611), съобщи за 33 летални изхода на диабетни пациенти под 28.5-годишна възраст, като 9 от тях отговаряли на чертите на „синдрома“. Аутопсията била без особени белези с изключение на дискретни церебрални хеморагии при единия от случаите и лезии от ухапване по лигавицата на езика - при другия от тях. След изключване на случая с церебралните хеморагии от анализа, 8 млади диабетни пациенти отговаряли на критериите за необяснима смърт в леглото - 24% от всичките летални изходи при млади диабетни пациенти, регистрирани от проучването.

Типичните черти на Синдрома

Млад пациент с тип 1 захарен диабет, изявил се на 14 години. История за нормално физическо и психично здраве. Липса на зависимост от алкохол и наркотици.Фаза на начална ремисия от 10 месеца. Данни за леки хипогликемии, свързани главно с физическа активност. На 16.5 години преминал на мултиплени инсулинови инжекции (базал/болусна терапия с инсулинови писалки) със средна дневна инсулинова доза 0.5 Е/кг т.т. Последна стойност на HbA1c 7%. Шест месеца по-късно е намерен сутринта мъртъв в неразхвърляно легло. Предишната вечер играл баскетбол и си е легнал, според родителите, в чудесно състояние. Данните от аутопсията са негативни с изключение на леки лезии на езика.

Вероятните причини?

Приемлива хипотеза е, че хипогликемията играе роля, като вероятно води до церебрално увреждане. Нощната хипогликемия е чест феномен при тип 1 диабет, но леталните изходи са изключително редки. По-често тежката неврогликопения се съпровожда със загуба на съзнание (кома) с различна продължителност.

Може ли синдромът да се дължи не на церебрална, а на внезапна сърдечна смърт? Действително, данни показаха умерено удължаване на QT-интервала и камерна аритмия при една трета от диабетните пациенти с клинична автономна невропатия, но не и при тези с нормална или гранична автономна функция. Предполага се, обаче, че коронарната симпатикусовата „некомпетентност“ се развива още в ранните стадии на диабета (EASD 1999, виж „Тезата за диабетното „сладко“ сърце“, Доктор Д,1999, бр.4:36)

Може ли причината да е случайна грешка поради невнимание? Например, инжектиране преди лягане с болусна доза бързодействащ инсулин вместо с бавнодействащ базален препарат поради използване на грешен пен. Няма данни до момента, които да подкрепят това предположение.

Въпреки, че първите съобщения от Норвегия се появиха по време на троен преходен период - замяна на инсулините от животински произход с човешки, въвеждане на новата по-висока концентрация от 100 Е/мл и по-често използване на мултиплени инсулинови режими с цел подобряване на гликемичния контрол - до момента няма убедителни доказателства в подкрепа на твърдението, че човешките инсулини водят до загуба на алармиращите симптоми за хипогликемия (Hanas R. Lancet 1997, 350:492-493; Patrick AW, Williams G. Diab Med 1992, 9:579-580).

Проучването DCCT свърза интензивната терапия с три пъти по-висок риск от хипогликемични епизоди и сериозна хипогликемия, възникваща по-често по време на сън, като вероятно този риск в рутинната клинична практика - при по-малко мотивирани пациенти и по-малко ресурси за редовно наблюдение и съветване от здравните професионалисти - е още по-висок.

Изводите за клиничната практика:

- По дефиниция, етиопатогенезата на „Синдром на смърт в леглото“ е неизвества, но водеща вероятна причина изглежда хипогликемията

- На сегашното ниво на познание, не сме сигурни дали сериозната нощна хипогликемия може да доведе до внезапен летален изход поради нарушена хормонална контрарегулация

- Въпреки че популационната честота на синдрома е рядка, диабетните пациенти с история за чести хипогликемични реакции със или без нощна хипогликемия се нуждаят от интензивно обучение и инструкции като група с повишен риск

- Физически активните от тях трябва да познават проблемите на късната хипогликемия след двигателно усилие

- Пациентите, които поддържат с интензивна терапия гранични до нормалните стойности на кръвната глюкоза и на HbA1c - особено тези от тях, които спят сами - изискват внимателно наблюдение