Клинично значение на гликирания хемоглобин



01/12/2000

Прогнозата при захарния диабет се определя от качеството на метаболитния контрол, който е отговорен за настъпването на микро- и макроангиопатиите. Независимо от участието и на други фактори в патогенезата на късния дегенеративен синдром (като наследственост, затлъстяване, артериална хипертония и др.) - размерът на гликемията през по-голямата част от живота определя настъпването на сърдечно-съдовите промени.

Защо моментното изследване на кръвната глюкоза не е достатъчен показател за степента на контрол?

- Нивото на кръвната глюкоза варира изключително много през различните часове на денонощието, особено при пациентите с лабилен диабет или при случаите в „преддиабетно състояние“, и поради това оценката на метаболитния контрол не може да се базира единствено на моментното изследване на този показател.

- Често при хипогликемични състояния се улавя реактивната хипергликемия, която е с кратка продължителност и има сравнително по-малко клинично значение в сравнение с трайно повишената кръвна глюкоза. Това е характерно за детската възраст и по-младите диабетици.

- При тип 2 захарен диабет кръвната глюкоза може да бъде леко повишена години преди диагностицирането на диабета и клиничната изява на метаболитното нарушение да започне направо с хроничните усложнения от страна на сърдечно-съдовата система.

- Цялостната оценка на метаболитния контрол, базирана върху гликемичните стойности за по-продължителен период от време, а не моментно, се прави с помощта на други надеждни показатели, какъвто е т.н. гликиран хемоглобин (наричан често гликохемоглобин или гликолизиран хемоглобин).

Какво представлява хемоглобинът?

Хемоглобинът се състои от няколко фракции, които търпят промени в процентното си съдържание в зависимост от възрастта и при някои от наследствените хемолитични анемии (таласемичен синдром). Основната хемоглобинова фракция (над 90%) е представена от адултния тип хемоглобин (НвА0, НвА1, НвА2) и под 1% е феталният хемоглобин (HвF), който при фетуса и новородените е преобладаваща фракция и до края на първата година почти се замества от адултния тип.

Различните типове хемоглобин имат различен афинитет към глюкозата. НвА1 всъщност представлява НвА0, на който терминалната N част е свързана неензимно с карбонилната група на глюкозата. НвА1 (гликиран хемоглобин) е съставен от 3 фракции, изолирани електрофоретично - НвА1а, НвА1в, НвА1с.

Синтезата на НвА1 преминава през две фази, които имат голямо клинично значение.

Първата фаза е бърза, образува се лабилно съединение (алдимин) и реакцията е обратима, ако гликемията е краткотрайна.

През втората фаза алдиминът в еритроцитите се превръща в трайно, необратимо съединение (кетоамин), което остава в еритроцита до неговото биологично разпадане.

! Стойността на НвА1, респ. НвА1с се използва за количествената оценка на средната гликемия през период, съответстващ на живота на еритроцитите (средно 90)

Тъй като НвА1с представлява 80% от фракцията на НвА1, той се използва по-често като ретроспективен показател за средната гликемия (СГ) през последните три месеца. За целта се използва следната формула:

(HbA1c x 33.3 – 86) / 18 = СГ в ммол/л през последните 90-120 дни

Защо гликираният хемоглобин има незаменима практическа роля?

1. Моментните колебания на кръвната глюкоза не оказват съществено влияние върху нивото на НвА1с поради лабилността на първата фаза на неговото образуване. Това има голямо практическо значение. Установено е, че гликираният хемоглобин корелира повече с гликемията на гладно, отколкото с постпрандиалната, поради това, че последната е по-краткотрайна. Неговата стойност не се повлиява от различните часове в денонощието, от приетата храна или физическата активност, както и от стресови моменти. Различните методики имат различни референтни граници на гликиран хемоглобин, които не превишават 6% за недиабетици.

! Клиничното значение на НвА1с се определя от връзката му с честотата и степента на хроничните усложнения при диабет

2. Това е потвърдено от 10-годишното проспективно проучване DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), както и от наблюденията във всекидневната практика. DCCT показа, че пациенти с тип 1 диабет на конвенционално лечение имат по-висок гликиран хемоглобин в сравнение с тези на интензифицирано - 9.0% спрямо 7.2% (горна референтна стойност при недиабетици 6%), като групата с по-ниския НвА1с (респ. по-добър метаболитен контрол) постига намаляване на риска от: ретинопатия с 47%, микроалбуминурия - с 39%, клиничнозначима албуминурия - с 54%, сърдечно-съдови заболявания - с 41% и клинична невропатия - с 60% (1).

Подобни резултати бяха докладвани от UKPDS (United Kingdom Prospective Study) и при пациенти с тип 2 диабет. Отново групата на интензифициран контрол, поддържала по-ниско с 0.9% ниво на НвА1с постига (в сравнение с групата на конвенционално лечение) намаляване на риска от: микроваскуларни усложнения с 25%, фатални и нефатални коронарни инциденти и внезапна смърт - с 16% (въпреки че регистрираната разлика е статистически недостоверна; р=0.052), ретинопатия - с 21% на 12-ата година, оперативно отстраняване на очната катаракта - с 24% , албуминурия на 12-ата година - с 33% (2).

3. Доказателство за клиничното значение на НвА1с за метаболитния контрол е и установената зависимост с липидните фракции. За четири години наблюдение на пациенти с тип 1 диабет, Re Ostlund и сътр. съобщават за редукция на общия холестерол с 2.2% и на триглицеридите с 8% за всеки процент намаление на НвА1с (3). Разликата в концентрацията на холестерола между групите с най-висока и най-ниска стойност на НвА1с е 6.5%.

4. Някои от проучванията през последните години за връзката на гликирания хемоглобин с постпрандиалната гликемия показаха, че съществува зависимост (4). При две групи - едната на лечение с акарбоза и другата контролна - N Scorpiglione и сътр. установяват, че независимо от еднаквата препрандиална гликемия на двете групи, експерименталната група на лечение с акарбоза има достоверно по-ниска кръвна глюкоза от контролната, което корелира и с по-ниско ниво на гликиран хемоглобин. Постпрандиалната гликемия, независимо от нейната натрупана във времето продължителност, увеличава оксидативния стрес и риска от хронични усложнения, като това може лесно да се обективизира пак с определянето на гликирания хемоглобин.

5. Известен е ефектът на майчината гликемия върху честотата на вродените малформации у плода и изхода на бременността. Нормалният гликиран хемоглобин, както по време на самата бременност, така и в подготовката за нея (поне три месеца преди концепцията) е условие за раждане на здраво и доносено дете. Честота на децата с малформации - родени от жени с диабет, чиито гликиран хемоглобин преди концепцията е около 9% - е 4.2% спрямо 1.2% при недиабетната женска популация. Ако обаче НвА1с е в стойности, близки до нормалните, честотата на малформациите се доближава до тази в общото население (5). Затова:

! Клиничното значение на НвА1с през последните години намира изключително голямо приложение при планираната бременност

Кога и колко пъти да се изследва НвА1с, какви стойности да се поддържат?

Желаните стойности (DCCT стандартизиран % HbA1c), отразяващи близка до нормалната гликемия и нисък риск от хронични усложнения, са до 6.5% за тип 1 и тип 2 диабет . За възрастта под 7 години, характеризираща се с голяма лабилност на диабетната обмяна и много трудно достижима нормогликемия, НвА1с може да бъде и до 7%, което съответства и на допусканата по-висока прандиална и постпрандиална кръвна глюкоза (8-10 ммол/л). Това се налага и защото близките до нормалните стойности на кръвната глюкоза крият по-голяма опасност от хипогликемия при непредсказуеми повишена физическа активност и/или намален прием на храна (6).

В ранната детска възраст тежките хипогликемии водят до увреждане на мозъка, който все още не е завършил своето функционално развитие. От друга страна - големите регенераторни способности на детския организъм го „застраховат“ до известна степен от ранно настъпване на усложнения. При пациентите с напреднала възраст и/или тежък дегенеративен синдром също се предпочитат малко по-високи (индивидуално съобразени) стойности с цел отново да се избегне риска от нежелани хипогликемии.

При тип 1 диабет е необходимо НвА1с да се изследва 4 пъти годишно, при тип 2 - поне 2 пъти. При жени с диабет, имащи намерение да забременяват, гликираният хемоглобин се изследва всеки месец и само след консултация с гинеколог-ендокринолог се определя подходящия момент за концепция.

! При НвА1с над 7% не се препоръчва забременяване

Изводите за клиничната практика:

- Промяната на НвА1с с 1% (например от 7% на 8%) отговаря на количествена промяна на СРЕДНАТА ГЛИКЕМИЯ през последните три месеца с приблизително 1.6-2 ммол/л (7,8)

- Гликираният хемоглобин НЕ може да замени домашния самоконтрол на кръвната глюкоза и моментните измервания на гликемията на гладно и постпрандиално при контролните прегледи на пациентите, но допълва картината като ОБЕКТИВЕН ИНДИКАТОР за умишлено фабрикувани „добри“ стойности (често наблюдавано поведение в юношеска и млада възраст)

- Наблюденията показват, че определянето на гликирания хемоглобин води до по-добро сътрудничество от страна на диабетните пациенти за спазване на терапевтичния режим и в крайна сметка ПОДОБРЯВА постиганите от тях дългосрочни резултати

- Целта при повечето пациенти с диабет е да се поддържа НсА1с 8%* налага промяна в прилаганата терапия(9)

Доц. д-р Калинка КОПРИВАРОВА,

Клиника по ендокринология и диабет, ДУПБ - София

*НвА1с > 7.5 % е индикатор за неадекватен метаболитен контрол при диабет тип 1; при диабет тип 2 - HbA1c > 6.5% показва артериален риск, а > 7.5% и повишен микроваскуларен риск (консенсуси на Европейската група по диабетна стратегия 1998-1999 г.)

Използвани източници:

1. DCCT Research Group. Diabetes Care. 1995, 18: 1415-1427

2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998, 352: 837-853

3. Ostlund RE, CF Semenkovich, KB Schechtman. Quantitative relationship between plasma lipids and glycohemoglobin in type 1 patients. Diabetes Care. 1989, 12: 332

4. Scorpiglione N, M Belfiglio, F Catinci et al. The effectivness, safety and epidemiology of the use of acarbose in the treatment of patients with type II diabetes mellitus. Eur J Clin Pharmacol. 1999, 55: 239-249

5. Suhonen L, V Hiilesmaa, K Teramo. Glicemic control during early pregnancy and fetal malformations in women with type 1 diabetes mellitus. Diabetologia 2000, 43; 1: 79-82

6.American Diabetes Association. Implications of Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care. 1996,19; Suppl 1:50-52

7.Nathan DM. Glycosylated hemoglobin: what is it and how to use it. Clinical Diabetes.1983,1:1-7

8. Svendsen PA, Lauritzen T, Soegaard U, Nerup J. Glycosylated hemoglobin and steady state mean blood glucose concentration in type 1 (insulin-dependent) diabetes. Diabetologia. 1982, 23:403-405

9. American Diabetes Association: Standarts of medical care for patients with diabetes mellitus (Position statement). Diabetes Care. 2000, 23, Vol 1