„Човешките“ и животинските инсулини през призмата на съвременното познание



01/12/2000

Мета-анализ* направи опит да сравни човешките и инсулините от животински произход по отношение на ефект върху честотата, тежестта и симптомите на хипогликемия. Систематичният литературен обзор бе извършен по поръчка на Британската диабетна асоциация и бе публикуван в подробен доклад през юли 2000 година.

Първата секция на документа съпоставя, сумира и обобщава 34 публикувани доклада, описващи 37 двойно-слепи рандомизирани контролирани проучвания (РКП)**.

Втората част е описателен анализ и синтез на всички други форми на доказателства - публикувани данни в Medline за периода 1976-1997(юни) от общо 3797 недвойно-слепи РКП, не-рандомизирани контролирани проучвания, кохортни и случай-контрола проучвания, доклади на серии от случаи или рапорти за единични случаи - с достатъчно качество да бъдат вкючени в обзора.

Обобщено мнение на авторите на мета-анализа:

„ Фактите от двойно-слепи рандомизирани контролирани проучвания, взети като цяло, НЕ подкрепят твърдението, че лечението с „човешки“ инсулин per se повлиява честотата, тежестта или симптомите на хипогликемия. Въпреки това обаче, някои проучвания, главно такива с по-малко взискателен дизайн, описват ефект, когато хората се прехвърлят от животински на „човешки“ инсулин. Не е възможно да се обобщи колко често е това или дали феноменът е специфичен за „човешкия“ инсулин, или ефектът е резултат от по-стриктния гликемичен контрол (вероятно сложно съчетан, при някои случаи, с невробиологичните усложнения на дълго-присъстващия диабет).

Тази оставаща несигурност прави съществено продължаването на наличността на инсулини от животински произход, така че клиницисти и пациенти да могат да запазят този избор на лечение.

Доказателствата, обобщени в този доклад, са очевидно неудовлетворяващи по много показатели. Оказва се, че не всички данни са публично достъпни. Например, най-мащабното двойно-сляпо рандомизирано контролирано проучване (Anderson 1990) е на разположение само под формата на абстракт. Могат да съществуват и други важни факти, но само в непубликувани научни доклади или като документи, поверително пазени от комерсиални организации. Небходима е бъдеща изследователска дейност в тази област за създаване на анализи отвъд границите на сегашния, когато ще имаме достъп до повече информация...“

Оригиналният текст на доклада, всички сравнителни таблици, както и пълният списък на включените в мета-анализа литературни източници, можете да намерите на Web site:

www.diabetes.org.uk

Защо Британската диабетна асоциация поиска този обзор?

Хипогликемията е най-честото усложнение на инсулиновата терапия

Установено е, че 30% от всички лекувани с инсулин пациенти правят хипогликемична кома на даден етап от живота си с диабет и 3% страдат от повтарящи се епизоди (DCCT Research Group 1991).

От гледна точка на пациента, психологичните отражения на повтарящата се хипогликемия могат да варират от леко неудобство до фобично избягване на ниските стойности на кръвната глюкоза.

Насърчаването на пациентите да поддържат нива на кръвната глюкоза близки до нормалните с надежда да избегнат свързаната с диабета повишена заболеваемост и смъртност може да доведе до увеличаване на опасенията и страха от хипогликемия.

„Човешките“ инсулини (рекомбинантни ДНК човешки или ензимно модифицирани свински) бяха въведени за клинично прилагане в началото на 80-те години. Оттогава започна и спорът дали предлагат допълнителни клинични предимства в сравнение с високопречистените свински инсулини и дали повлияват честотата, тежестта и симптомите при хипогликемия.

Доклад от случай контрола проучването DCCT (анонимен 1991) съобщи за връзка между необичайна физическа активност и липсата на въглехидратна компенсация (отлагане или пропускане на хранене) и тежка хипогликемия, но нито един от анализите не посочи взаимоотношение между човешкия инсулин и симптоматичната или асимптоматичната тежка хипогликемия.

Същият доклад подчерта, че „независимо от увеличеното използване на човешки инсулини от 0% случаи през 1983-1985 до 50% през 1988-1989, общата честота на тежката хипогликемия е намалена“.

Отново DCCT свърза интензивната терапия с три пъти по-висок риск от тежки хипогликемии (The DCCT Research Group, Diabetes Care 1995, 18:1415-1427), както и с тежка хипогликемия по време на нощен сън (The DCCT Research Group. Am J Med 1991, 90:450-459).

Общоприето е, че нивото на кръвната глюкоза, което се определя като хипогликемия „не е единична точка, а ... по-скоро еластична зона и симптомите не са парелелни на абсолютните нива на кръвната глюкоза“ (Wauchope 1933).

Лабораторни проучвания показаха, че има йерархия на отговорите към намаляващите нива на кръвната глюкоза. При здрави доброволци, понижаването на кръвната глюкоза посредством инфузия на инсулин, води до производство на глюкагон, адреналин и останалите контрарегулаторни хормони, повишаващи активността на симпатикусовата нервна система с цел възстановяване на нормогликемията. Ако нивото на кръвната глюкоза продължи да спада - някъде около 3.6 ммол/л се включват и неврохуморалните отговори - задейства се комплексът от симптоми, които хората с диабет се научават да разпознават като алармиращи. Ако кръвната глюкоза спадне по-нататък (обикновено < 2.8-3 ммол/л), се появяват и симптомите на познавателната дисфункция. Признаците сънливост или обърканост се свързват с появата на делта вълни в кортикалната ЕЕГ и могат да се наблюдават при кръвна глюкоза под 2 ммол/л. По-дълбоката хипогликемия (1 ммол/л или по-малко) води до кома.

При пациентите с диабет тип 1 процесите на глюкозна контрарегулация обичайно са нарушени и затова рискът от хипогликемия е повишен.

Най-добрата защита срещу хипогликемия е нейното разпознаване и подходящо действие за овладяването й.

Загубата на усета към хипогликемия може да се изяви, когато алармиращите симптоми променят своя характер, интензитет или когато се появяват при по-ниско ниво на кръвната глюкоза.

*Мета-анализ: метод за комбиниране на резултатите от различни проучвания, формулирайки „основна линия“, която да описва, сумира и обобщава всички научни заключения

**Двойно-слепите РКП се приемат за най-доброто възможно доказателство. Въпреки това, заложените в тях условия могат чувствително да се различават от рутинната клинична практика.Изводите, направени от двойно-слепи РКП не са задължително обобщващи отвъд проучените групи.Всеобщността не е една от силните страни на тези проучвания.

Използван източник:

Williams R, Airey M, Bennett C, Martin P, Spoor P. “Human” and animal insulins compared. A report commissioned dy the British Diabetic Association, 4 july 2000

Division of Public Health

Nuffield Institute for Health

University of Leeds, UK

E-mail:hssdrrw@leeds.ac.uk