VІ Варненски международен симпозиум по затлъстяване и съпътстващи заболявания



01/09/2000

В края на май т.г. курортът Албена бе домакин на шестия традиционен симпозиум по затлъстяване и съпътстващи заболявания, който премина под мотото “Оптимална телесна маса за хората през третото хилядолетие”. Събитието събра над 200 лекари от България и чужбина. Чуждестранните лектори бяха: проф. Стефан Рьоснер, президент на IASO (Международната асоциация за изучаване на затлъстяването), проф. Ярослав Колановски (Белгия), проф. Николас Катциламброс (Гърция), проф. Такаши Шимацу (Япония), проф. Северио Чинти (Италия), проф.Ейдриън Хардман (Великобритания), д-р Габриела Роман (Румъния), проф. Вернер Ярос (Германия), проф. Ибрахим Насър (ОАЕ) и др.

ЕПИДЕМИОЛОГИЧНИ ДАННИ

- Честотата на болестното свръхтегло се е увеличила с 10 до 40 % през последните 20 години

- Диабетогенното атерогенно затлъстяване е причина за заболеваемост и инвалидност на 200 млн. души в цял свят, 18 млн. в Европа и 300 000 в България

- Тревожно нараства честотата на детското затлъстяване. В момента у нас около 10 % от учениците между 7 и 14 години страдат от проблема.

НОВОСТИ В ГЕНЕТИКАТА

- Затлъстяването е дисбаланс в многостъпалния механизъм на енергийна регулация и включва: лептинов дефицит, дисфункция на лептиновите рецептори, лептинова резистентност, нарушения в детерминацията и диференциацията на мастната тъкан, геннна мутация в бета-3 адренергичните рецептори и декупелуващите протеини (UCP)

- Възникването на затлъстяване и неговите усложнения са свързани с единични мутации, полиморфизъм или повишена експресия на гени, които кодират ензими и транспортиращи протеини в адипоцитите (Ов-ген, бета-3 адренорецептор, TNF-алфа, IRS-1)*

- Повишената експресия на гените - “кандидати” за затлъстяване се определя от взаимодействието им с неблагоприятни фактори на околната среда - хранителен дисбаланс, заседнал начин на живот, невроендокринни отговори (повишена секреция на кортизол) в резултат на прекомерен психосоциален стрес

- Предполага се, че в близко бъдеще ще бъдат идентифицирани няколко гена, които имат решаваща роля за човешкото затлъстяване. Те са локализирани върху хромозоми 1,11,18 и 20

- Затлъстяването може да бъде определено като излишък в акумулирането на енергия, който при лица в норма се регулира под влиянието на ЦНС чрез стриктно балансирани хранителен прием и енергоразход.

ДЕТСКО И ЮНОШЕСКО ЗАТЛЪСТЯВАНЕ

- Затлъстявянето сред млади хора, завършили растежа си, най-често настъпва след 3-годишна възраст и особено в предпубертета и пубертета

- Изявата на захарен диабет тип 2 зачестява и сред детско-юношеска възраст, особено при съпътстващо или предхождащо затлъстяване

- Детското затлъстяване може да бъде свързано с повишен кардиоваскуларен риск, нарушен глюкозен толеранс, ортопедични проблеми свързани с повишената телесна маса, кожни нарушения и психо-социални проблеми, ако затлъстяването продължи и в зрелостта

- Профилактичните мероприятия трябва да бъдат насочени именно към детско-юношеската възраст. Правилният подбор на времето за интервенция е гаранция за успешната профилактика.

ТЕРАПЕВТИЧНИ ПОДХОДИ

- Основните терапевтични приоритети са както преди 20 години и включват диета, промяна в поведението и физическа активност.

- Хирургичната намеса претърпя някои технически подобрения, но принципите са все още същите. Тя винаги е подходяща само за малка част от огромния процент затлъстяла популация.

- Диетите са много ефективни при краткосрочните лечебни програми, но не е доказана ролята им при дългосрочното поддържане на телесното тегло.

- Медикаментозното лечение е показано при ИТМ > 30 кг/м2 и неповлияване от проведения немедикаментозен режим.

- Лекарствената терапия трябва да се назначава за няколко години, за да се постигне стабилна редукция на телесната маса.

- Новите антиобезни препарати, които се използват в света са: orlistat (Xenical - виж „Доктор Д“, бр. 1, 2000, стр. 17-19) и sibutramine (Reductil, Meridia - виж „Доктор Д“, бр. 2, 1999, стр. 33-34).

- Крайната цел на медикаментозното лечение на затлъстяването е намаляване на придружаващата заболеваемост и съответно на общата смъртност. Ефектът от лечението се определя по промяната в телестното тегло.

- За определяне на ползата от терапията не трябва да оценяваме единствено снижаването на теглото, но и очакваното подобрение на коморбидни състояния като: артериална хипертония, дислипопротеинемия, намален глюкозен толеранс и клиничен диабет тип 2, ИБС, синдром на сънна апнея.

- Няколко проучвания показаха, че степента на загуба на телесното тегло през първите няколко седмици на лечение с определен препарат, е маркер за по-нататъшния отговор към медикамента. Ако няма значително намаление на теглото през първите месеци от лечението, той трябва да се спре.

- За да бъде ефикасно приложението на лекарствени препарати, трябва да се съчетае с промяна в начина на живот като се наблегне на повишената физическа активност, нискокалоричната храна и промяната в поведението.

Анализът на клиничните проучвания с различни антиобезни медикаменти за продължителен период от време показва, че фармакотерапията на затлъстяването, в комбинация с подходящ поведенчески подход, е ефективна да постигне намаляване на телесното тегло през първите няколко месеца на лечението и позволява поддържане на теглото за период поне от една година.

БЪДЕЩЕТО Е В ПРЕВЕНЦИЯТА

- Съществуват важни взаимовръзки между генетичната предиспозиция, приема на мазнини и общото физическо състояние

- Комбинирането на намален калориен прием и увеличена дневна физическа активност, би било по-ефективно по отношение на превенцията на затлъстяването

- Най-добрата профилактика на диабетогенното атерогенно андроидно затлъстяване е навременната редукция на телесното тегло и превенция на неговото възобновяване.

Превенционните програми трябва да бъдат насочени най-вече към детско-юношеската възраст, когато се формират хранителните и двигателните навици, и стила на живот в бъдеще.

Д-р Йорданка БОРИСОВА

* Ов-ген - кодира производството на лептин (Ob-протеин, “фактор на ситостта”), който на ниво хипоталамус предизвиква хипофагия и стимулира енергоразхода. Доказано бе, че мутация в ob-гена е отговорна за появата на затлъстяване и диабет тип 2 при ob/ob мишки. Открит бе човешки аналог на гена с експресия само във висцералната адипозна тъкан. Предполага се, че повишената експресия в адипоцитите на човешкия аналог на ов-гена е компенсаторен отговор за преодоляване на наследствен дефект в db/db-гена, кодиращ хипоталамусния рецептор на лептина.

Бета-3 адренергични рецептори. При малките бозайници експресията им е повишена в кафявата мастна тъкан, където имат катехоламин-медиирани липолитични и термогенни ефекти и регулират енергоразхода.

При хората експресията на бета-3 рецепторите е повишена най-вече във висцералната мастна тъкан (по-изразено при мъжете в сравнение с жените).

Участието на тези рецептори в катехоламин-стимулираната мобилизация на липолизата на висцералното мастно депо изглежда има патофизиологично значение при хората (води до повишено освобождаване на сводобни мастни киселини, които се дренират директно от порталната вена в черния дроб).

Точкова мутация на бета-3 адренорецепторите (заместване на триптофана с аргинин на 64 позиция) бе свързана от три независими проучвания с по-ниско ниво на обмяната при покой, затлъстяване, инсулинова резистентност и по-ранна клинична изява на диабет тип 2, но нито една от тези връзки не се оказа силна (Walston J et al. Time of onset of non-insulin-dependant diabetes mellitus and genetic variation in the бета-3-adrenergic-receptor gene. N Engl J Med 1995,333:343-347; Widen E et al. Association of a poly-morphism in the бета-3-adrenergic-receptor gene with features of the insulin resistance syndrome in Finns. N Engl J Med 1995, 333:348-351; Clement K et al. Genetic variation in the бета-3-adrenergic receptor and increased capacity to gain weight in patients with morbid obesity. N Engl J Med 1995, 333:352-354).

Катехоламините стимулират бета-3 рецепторите при повечето лабораторни животни. Въпреки тези експериментални данни обаче, някои бета-3 адренергични агонисти, прилагани клинично при обезни пациенти, имат малък ефект върху затлъстяването и глюкозния толеранс. Предполага се, че бета-3 рецепторите на плъховете са фармакологично различни от тези на хората - хипотеза, която може би ще намери обяснение в бъдеще.

TNF-алфа - тумор некротичен фактор алфа. Цитокин, който може да доведе до инсулинова резистентност на скелетната мускулатура чрез намаляване на тирозин киназната активност на рецептора на инсулина (Hotamisligil GS et al. Reduced tyrosine kinase activity of the insulin receptor in obesity-diabetes: central role of tumor necrosis factor-алфа. J Clin Invest 1994, 94:1543-1549). Атрактивен кандидат за обясняване на връзката между затлъстяването и диабет тип 2, но ролята му при хората продължава да се изучава.

Доказано бе, че както експресията на TNF-алфа в адипозната тъкан, така и концентрацията на цитокина в кръвобращението са повишени при обезни инсулинрезистентни Zuker плъхове (Hotamisligil GS et al. Adipose tissue expression of tumor necrosis factor-алфа: direct role in obesity-linked resistance. Science 1993,259:87-91) и при хора със затлъстяване (Hotamisligil GS et al. Increased adipose tissue expression of tumor necrosis factor-алфа in human obesity and insulin resistance.J Clin Invest 1995,95:2409-2415).

IRS-1 -субстрат-1 на рецептора на инсулина. Инсулиновата резистентност и/или диабет тип 2 бяха свързани със специфичен аминокиселинен полиморфизъм на IRS-1(Almind K et al. Aminoacid polymorphisms of insulin receptor substrate-1 in non-insulin-dependant diabetes mellitus. Lancet 1993,342:828-832; Clausen JO et al. Insulin resistance: interactions between obesity and a common variant of insulin receptor substrate-1. Lancet 1995,346:397-402)