Определение, диагноза и класификация на захарния диабет и неговите усложнения



01/09/2000

Световната здравна организация (СЗО) официално ревизира дефиницията, класификацията и критериите за диагноза на захарния диабет и неговите усложнения. Измененията бяха публикувани в началото на 2000 година в подробен доклад (1). Те са резултат от епидемиологични проучвания и задълбочен експертен анализ и имат за цел да уеднаквят „диабетния език“ - терминологичен, диагностичен, клиничен:

! ИЗЗД и НИЗЗД се заместват с Тип 1 и Тип 2 ЗД

! Праговата диагностична стойност на гликемията на гладно се намалява

! Работна дефиниция на Метаболитния синдром…

Този език използват от 1997 година колегите в САЩ (Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997, Vol. 20:1183-1197; Модерна класификация на едно древно заболяване. Доктор Д, 1998,1; Критерии за диагноза на хипергликемията, Доктор Д, 1998,2: www.protos.bg/diabet), а от 1 юни 2000 година - и колегите във Великобритания (WHO changes diagnostic criteria. Diabetes Update, Spring 2000:3; www.diabetes.org.uk).

Според дефиницията на СЗО:

„Терминът захарен диабет (Diabetes Mellitus) описва метаболитно нарушение с мултиплена етиология, отличаващо се с хронична хипергликемия и нарушения във въглехидратната, мастната и белтъчната обмяна в резултат на дефекти в инсулиновата секреция, инсулиновото действие или и двете. Ефектите на захарния диабет включват дългосрочно увреждане, нарушена функция и недостатъчност на различни органи.“

Основни корекции в терминологията:

! „Инсулинозависим захарен диабет“ и „неинсулинозависим захарен диабет“ и техните акроними ИЗЗД и НИЗЗД отпадат и се заместват с термините тип 1 и тип 2 ЗД

! Признава етиологията на различните типове или поне отчасти го прави

! Включва клинични стадии в развитието на диабета

! Малнутриционният диабет отпада като основен клас

! Намаленият глюкозен толеранс (НГТ) не е повече клас на диабета, а е стадий в естествената история на нарушената въглехидратна обмяна

Предимството на новата класификация на СЗО е, че комбинира двата момента - клинични стадии и причини за хипергликемията

Основни корекции в диагностичните критерии:

! Праговата диагностична стойност на плазмената венозна глюкоза на гладно (ПГГ) се намалява от 7.8 ммол/л (6.7 ммол/л при цяла кръв) на 7 ммол/л (6.1ммол/л) поради по-тясната си корелалация (по-точното си съответствие) с плазмена глюкоза на 2-ия час от 11.1 ммол/л (10.0 ммол/л в цяла кръв)

Мотивът: предишната по-висока прагова величина за ПГГ пропуска чувстивтелен дял от хора с дисгликемия, които биха били класифицирани като „диабетици“ при условие, че се проведе орално обременяване с глюкоза (ОГТТ)

! Въвежда се по-нисък критерий за НГТ на гладно в съответствие с горната корекция, въпреки че стойността на 2-ия час остава без промяна

! Разрешава се използването на ПГГ (или респективно на КГГ) като самостоятелен диагностичен или популационен скрининг-тест

! Въвежда се новата категория “нарушена гликемия на гладно” (ПГГ 6.1-6.9 ммол/л)

! Провеждането на орално обременяване с глюкоза (ОГТТ) се препоръчва само при случаите с гранични стойности на случайната плазмена/кръвна глюкоза (нива, които не могат да потвърдят или изключат диабет) и стойност на глюкозата на гладно под новата диагностична величина.

Новите диагностични критерии улесняват по-ранното откриване на диабета от клиницистите и улавят хората с повишен риск от микро- и макроваскуларни усложнения

Етиологична класификация на нарушенията на гликемията*:

Тип 1 (бета-клетъчна деструкция, водеща обичайно до абсолютен инсулинов недостиг)

- автоимунен

- идиопатичен

Тип 2 (може да варира от преобладаваща инсулинова резистентност с относителен инсулинов недостиг до преобладаващ секреторен дефект с или без инсулинова резистентност)

Други специфични типове** (виж на стр. 19)

Гестационен диабет (новият клас обединява предишните две категории “гестационен НГТ” и “гестационен ЗД”)

* При откриването на допълнителни подтипове, предвижда се те да бъдат рекласифицирани отделно в съответната, специфична за тях категория

** Етиологична класификация на известните до момента специфични подтипове бе публикувана в сп.”Доктор Д”, 1998, 1 (пролет), стр.21; Малнутриционният диабет се рекласифицира в подклас “Заболявания на екзокринния панкреас/фиброкалкулозна панкреатопатия”

Стадии в нарушенията на гликемията:

1. Нормален глюкозен толеранс

2. Намален глюкозен толеранс (НГТ) и/или нарушена глюкоза на гладно (НГГ)

3. Клиничен захарен диабет

а) ненуждаещ се от инсулин

б) нуждаещ се от инсулин за контрол

в) нуждаещ се от инсулин за оцеляване

Въведените от СЗО два подстадия на ЗД - ненуждаещ се от инсулин (възможно е желаният метаболитен контрол да се поддържа с нефармакологични методи или с перорални средства) и нуждаещ се от инсулин за контрол (има някаква инсулинова секреция, но тя е недостатъчна за постигане и поддържане на нормогликемия без добавянето на екзогенен инсулин) - заедно съответстват на бившия клиничен клас НИЗЗД

Подстадият нуждаещ се от инсулин за оцеляване отговаря на предишния клиничен клас ИЗЗД.

Гестационна дисгликемия и диабет

Гестационният диабет според СЗО е:

„Нарушен въглехидратен толеранс, водещ до хипергликемия с различна тежест, възникнал или открит за първи път по време на бременност“.

Това определение:

- не изключва възможността намаленият глюкозен толеранс да е предшествал гестациото, но да не е бил открит дотогава

- да се прилага независимо от това дали се използва или не инсулин за лечение на нарушението, или дали дисгликемията присъства и след родоразрешението.

Жени с диагностициран преди бременността диабет имат не „ГД“ , а „ЗД и бременност“.

Нормално - през ранните периоди на бременността (първи триместър и първа половина на втори триместър) - глюкозните нива на гладно и постпрандиално са по-ниски от тези, наблюдавани при здравите небременни жени. Откриването на по-висока от нормалната гликемия на гладно и постпрандиално по това време на бременността налага внимателно управление и може да бъде показание за провеждането на ОГТТ.

Нормалният глюкозен толеранс по време на първия триместър на бременността не изключва възможността от възникването на гестационен диабет по-късно.

Рискови групи за ГД представляват бременните с:

- по-напреднала биологична възраст

- предшестваща история за намален глюкозен толеранс или раждане на едър за гестационната си възраст плод

- повишена гликемия на гладно или случайно.

Жените от рисковите групи може би трябва да бъдат отсявани за предшестващ недиагностициран диабет още през първия триместър на бременността.

Редовният стрининг-тест за диагностициране на ГД се провежда между 24-а и 28-а гестационна седмица. За целта се извършва орално обременяване със 75 г суха глюкоза (ОГТТ). Жените, които отговарят на новите диагностични критерии на СЗО за ЗД или за НГТ се класифицират като пациентки с гестационен диабет. След раждането, те трябва да бъдат рекласифицирани в една от следните кагегории: ЗД или НГТ, или нормален глюкозен толеранс въз основа отново на резултатите от 75 г ОГТТ, проведен 6 и повече седмици след родовия акт.Важно е да се отчита, че цялата група с ГД има повишен риск да развие захарен диабет.

Значението на НГГ по време на бременност все още не е уточнено, но въпреки това - при всяка жена с НГГ - трябва да се провежда пълен 75 г ОГТТ.

Намален глюкозен толеранс (НГТ) и нарушена гликемия на гладно (НГГ)

! НГТ и НГГ са метаболитни стадии между нормалната глюкозна хомеостаза и захарния диабет

! Представляват две различни нарушения в глюкозната регулация - едното е дисгликемия на гладно, а другото - пострандиално

! Ако се проведе пълен ОГТТ при индивидите с установена НГГ, при някои от тях ще се открие НГТ, а при други - клиничен ЗД, като това класифициране не може да бъде установено без провеждането на ОГТТ

! СЗО препоръчва, ако има възможност, при всички индивиди с НГГ да се провежда ОГТТ за безспорно изключване на диагнозата ЗД

- НГТ не е повече клас на ЗД, а стадий в нарушената глюкозна регулация, представляващ ПГГ<7.0 ммол/л (цяла кръв /= 7.8 ммол/л (>/= 6.7ммол/л), но <11.1 ммол/л (<10.0 ммол/л)

НГТ е:

- важен компонент на Метаболитния синдром

- официално признат рисков фактор за бъдещ диабет

- потентен маркер за повишен сърдечносъдов риск

- НГГ е нововъдена категория за класифициране на индивидите, които имат гликемия на гладно над нормалната, но под диабетните нива или: ПГГ >/= 6.1 ммол/л, но /=5.6 ммол/л, но <6.1 ммол/л); при индивидите с НГГ се препоръчва провеждането на ОГТТ за изключване на клиничен диабет и агресивно управление чрез промяна в стила на живот с цел да се забави прогресията на макроваскуларните заболявания

- За „нормална“ гликемия СЗО приема ПГГ под 6.1 ммол/л (въпреки че и при тази арбитражна стойност - някои от индивидите могат да се окажат с НГТ, ако бъде проведен ОГТТ); по-високи от посоченото ниво стойности бяха свързани от епидемиологични проучвания с прогресивно растящ риск микро- и макроваскуларни усложнения

Индивидите, отговарящи на ревизираните критерии за НГТ и НГГ могат да бъдат еугликемични във всекидневния си живот, както и да имат нормални или близки до нормалните нива на НвА1с.

НГТ и НГГ не са клинични диагнози, а по-скоро рискови категории за бъдещ диабет и/или за сърдечносъдово заболяване.

Изводите за клиничната практика:

- Новата класификация на ЗД и определянето на главните клинични класове: тип 1, тип 2, други специфични типове и гестационен диабет е основана на етилогията на нарушението в глюкозната хомеостаза или поне отчасти на нея. С натрупването на бъдещи познания, вероятно част от пациентите ще се прехвърлят от една категория в друга - например от „тип 2“ в „други специфични типове“.

- Класифицирането на всеки пациент трябва да се базира на двата момента - етиологичен тип на диабета и клиничен стадий на дисгликемията.

- Термините ИЗЗД и НИЗЗД отпадат, защото водят до объркване и погрешна класификация на пациентите по-скоро по възраст или прилагано лечение, отколкото в зависимост от етиологията на процеса. Заместват се с термините ЗД тип 1 и ЗД тип 2, които посочват причината за нарушението.

- Всеки тип ЗД (тип 1, тип 2, други специфични типове, ГД), на даден етап от развитието си, може да се нуждае от инсулиново лечение - било за поддържане на гликемичния контрол, било като животоспасяващо средство.Използването на екзогенен инсулин не трябва да служи само по себе си за класифициране на пациентите.

- При асимптомни пациенти да НЕ се поставя диагноза „ЗД“ въз основа на единична анормална стойност на плазмената (кръвната) глюкоза. При тези случаи е важно поне още един тест (проведен друг ден) да потвърди диабетния резултат. Вторият тест изисква лабораторен метод!

- Не се препоръчва измерването на гликирания хемоглобин (Hb A1c) да служи за диагностичен тест, защото методът не е достатъчно чувствителен (въпреки високата си специфичност); нуждае се от стандартизиране и все още не достатъчно достъпен.

- Диагнозата ЗД има важни медицински, трудово-правни, социални и психологични последици за отделния пациент и затова трябва да бъде сигурно (безспорно) поставена. Най-добре е да се изследва концентрацията на глюкозата в проби от венозна плазма, въпреки че СЗО допуска и използването на цяла кръв.

- Новите критерии опростяват диагнозата на захарния диабет. Улавянето на по-ранните етапи в естествената еволюция на хипергликемията неминуемо ще доведе до увеличаване на броя на пациентите с диабет тип 2. Повечето от тези нови случаи обаче могат да бъдат контролирани с нефармакологични методи (диета и редовна физическа активност), а по-ранното им диагностициране намалява риска от свързани с диабета хронични усложнения, които са основния социален и икономически товар.

- Целта на направената от СЗО ревизия не е да увеличи в крайна сметка броя на диабетиците, а да намали двата риска - от микро- и макроваскуларни усложнения - при индивидите с дисгликемия.

* World Health Organization. Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study Group. Geneva:WHO, 1985. Technical Report Series 727

Използван източник:

1.Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation. WHO/NCD/NCS/99.2

Допълнителна литература:

1.Alberti KGMM, Zimmet PZ, for the WHO Consultation Group: Provisional report of a WHO consultation. Part 1: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Diabet Med. 1998,15:539-553

2.Crepaldi G, Fioretto P. Clinical Implications of the New Classification for Diabetes. International Journal of Metabolism by fax. 1998. Vol 1,19:39

3. de Vegt F, Dekker JM et al. The 1997 American Diabetes Association criteria versus the 1985 World Health Organization criteria for the diagnosis of abnormal glucose tolerance. Diabetes Care.1998,21:1686-1690

4. Unwin N, Alberti KGMM et al. Comparison of the current WHO and new ADA criteria for the diagnosis of diabetes mellitus in the three ethnic groups in the UK. Diabet Med. 1998,15:554-557

5. Lefebvre PJ, Scheen AJ. The postprandial state and risk of cardiovascular disease. Diabet Med. 1998, 15; Suppl.4:S63-S68

6.Alberti KGMM. The Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Voice. 1999, Vol 44, 2:35-41

7. Shaw JE, Zimmet PZ et al. Impaired fasting glucose or Impaired glucose tolerance:what best predicts future diabetes in Mauritius? Diabetes Care. 1999, 22:399-402