60-та годишна научна среща на Американската диабетна асоциация



01/09/2000

Добрите новини:

! Здравословната промяна в начина на живот намалява честотата на диабет тип 2 сред рисковите групи с 58%

! Трансплантацията на достатъчна маса панкреасни острови в комбинация с несъдържаща глюкокортикоиди имуносупресия постига при пациенти с лабилен диабет тип 1 инсулинова независимост и отличен метаболитен контрол поне за период от една година

! Инжектирането на екзогенен инсулин е в състояние да отложи клиничната изява на диабет тип 1 с пет години при хората с имунни маркери, а това означава и печелене на време по отношение на хроничните усложнения

! Подобряването на гликемичния контрол при пациентите с диабет повишава качеството им на живот

! Миниатюрен монитор позволява експресно измерване в капилярна кръв на НвА1с - отчитането може да става във всеки лекарски кабинет за осем минути (Glycosal на американската биотехнологична компания Provalis бе официално одобрен за използване в страните на ЕС, а от август т.г. - и в САЩ)

Лошите новини:

! Контролът на кръвната глюкоза, артериално налягане и плазмените липиди при диабетиците с тип 2 „ужасяващо“ се разминава със съвременните препоръки, защото и лекари и пациенти не гледат „сериозно“ на метаболитното нарушение

! При децата и юношите трябва вече да се мисли не само за тип 1, но и за тип 2 ЗД, чиято честота расте най-бързо в младите възрастови групи - около 20% от популацията с обезитет на възраст от 2 до 18 години има намален глюкозен толеранс; за ограничаване на епидемията от застрашителното „подмладяване“ на диабет тип 2 са необходими спешни програми за превенция на затлъстяването чрез намаляване на енергийния внос (ограничаване на промоцията и консумацията на богати на калории и мазнини храни) и повишаване на физическата активност в учебните заведения - поведение, което може да намали „бума“ на затлъстяването и честотата на диабет тип 2 с 60- 80%

! „Диабетът създава, ражда диабет“: неоткритият навреме и лошоконтролиран гестационен диабет превръща майчината утроба в „изгубения рай“, защото високата кръвна глюкоза на майката води до „прехранване“на плода in utero и „програмира“ повишена инсулинова резистентност и намален глюкозен толеранс/диабет тип 2 по-късно през самостоятелния му живот, дори още от детско-юношеска възраст; жените с гестационен диабет раждат по-често деца, които също стават диабетици

! Хората с диабет страдат два пъти по-често от клинична депресия в сравнение с недиабетната популация, като комбинацията от двете състояния повишава риска от усложнения

Предложенията:

- Скрининг на всички бременни жени за диагностициране на гестационен диабет и агресивно поведение за управление на хипергликемията на майката, която засяга метаболизма на плода, води до изоставане в развитието на жизненоважни органи и му „завещава“ обменни нарушения и бъдещи здравни проблеми

- Обучение на пациентите с диабет тип 2 за сериозно отношение към метаболитното нарушение и по-добро сътрудничество за спазване на терапията

- Ревизиране на хранителните препоръки на АДА от 1994 година: типът на консумираните мазнини и въглехидрати изглежда е по-важен от общото им количество; класифицирането на въглехидратите да се основава на способността им да повишават кръвната глюкоза (гликемичен индекс, гликемичен отговор), а не като се делят на прости и сложни - сукрозата води до еднакъв гликемичен отговор с белия хляб, белия ориз и картофеното пюре

Любопитни съобщения:

? Стресът, дължащ се на неудачи в брака, може да удвои риска от диабет тип 2, показа обобщение на данните от San Antonio Heart Study

? Синтетичният аналог - CLX-0901 на растение, прилагано като антидиабетно средство от древната медицина Аурведа, изглежда обещаващ първи представител на нов клас усилващи инсулиновото действие препарати (не-PPAR-гама агонисти) според експериментални и фаза I клинични проучвания и навлиза във фаза II проучване.

В областта на профилактиката:

Вмешателството за промяна в стила на живот МОЖЕ да предпазва от диабет тип 2!

Доклад на резултатите от 5-годишното рандомизирано интервенционно случай-контрола проучване Finnish Diabetes Prevention Study (DPS) показа, че умереното отслабване на тегло, намаленото съдържание на общи и наситени мазнини в храната, увеличеният внос на фибри и редовната физическа активност могат да намалят кумулативната честота на диабет тип 2 с 58% и при двата пола! Да, простото и евтино в сравнение с медикаментозната антидиабетна терапия вмешателство за промяна в нездравословния начин на живот изглежда е „разковничето“ за превенция на нарушенията в обмяната и отлагане във времето на клиничната изява на диабет тип 2.

В DPS са включени 523 души с повишен диабетен риск (средна възраст на групата 55 години, среден ИТМ 31 кг/м2 и намален глюкозен толеранс след орално обременяване с глюкоза), рандомизирани в две групи. По време на 5-годишното проследяване на всички участници: в интервенционната група (265 души) - 10% развиват диабет тип 2; в контролната (257 души) - 22%.

Интервенционната група е инструктирана от професионални диетолози 7 пъти през първата година и на три месеца до края на проучването.В резултат на индивидуалните диетични режими и на упражняваната физическа активност три пъти седмично, участниците в нея успели да отслабнат със средно 4.2 кг през първата година и да поддържат по-ниско с 3.5 кг тегло до края на втората година. За сравнение - участниците в контролната група, получавали обичайните диетични инструкции от семейните си лекари, загубили средно 0.8 кг през първата година и поддържали това ниво до края на втората година.

„ Загубата на толкова малко, колкото 3. 5 килограма от изходното тегло, в съчетание със здравословна диета и редовна умерена физическа активност, има огромно значение за хората с намален глюкозен толеранс “, обобщи проф. д-р Йяко Туомилехто от Националния институт по обществено здравеопазване в Хелзинки,Финландия.

Инжектирането на екзогенен инсулин ОТЛАГА клиничната изява на диабет тип 1 при хората с имунни маркери

Мащабното проспективно проучване за превенция на диабет тип 1 (Diabetes Prevention Trial) все още е в ход, но малко пилотно контролирано вмешателство, проведено при родственици по първа линия на пациенти с диабет тип 1 и доказани имунни маркери за клинична изява на заболяването в близките три години, показа обнадеждаващи резултати.

Инжектирането на екзогенен инсулин (двукратни всекидневни подкожни минидози или 5-дневен курс с интравенозен инсулин веднъж годишно, или и двете) печели свободно от диабет време. За разлика от контролната подгрупа, в която за пет години всички участници развиват клиничен диабет, 83% от индивидите на екзогенен инсулин остават недиабетици за същото време. Авторите обобщиха, че постигнатото петгодишно отлагане на изявата на заболяването е предимство поне по три причини:

1. Хроничното нарушение възниква по-късно през индивидуалния живот и по този начин се заобикалят както психологичните проблеми на ранната детска възраст, така и лабилният контрол по време на пубертета

2. Печели се ценно време по отношение на късните усложнения - рискът от тяхната поява и прогресия се отлага с пет години

3. В близко бъдеще науката може да разполага с нови методи на лечение на диабет тип 1 и на късните усложнения

Малките дози инжектиран инсулин изглежда повишават имунния толеранс, е вероятното обяснение за наблюдаваните резултати.

Новости в хранителната терапия:

Типът на консумираните мазнини и въглехидрати изглежда е по-важен от общото количество

Няколко диетологични екипа обобщиха, че:

- Заместването на наситените и транснаситените мазнини с нехидрогенирани мононенаситени и полиненаситени мазнини може да бъде по-ефективна мярка за превенция на сърдечносъдовите заболявания, отколкото намаляването на общия внос на хранителни мазнини; типът на консумираните мазнини изглежда влияе различно и върху инсулиновата чувствителност.

- Сходно, типът на хранителните въглехидрати също е важен за диабетния контрол. За предпочитане са въглехидратите с по-малка способност да повишават кръвната глюкоза (нисък ГИ) в сравнение с тези, водещи до изразен гликемичен отговор (висок ГИ).

- Все още не е доказано, че повишената консумация на мазнини води до риск от развитието на диабет тип 2, но се свързва с появата на затлъстяване.

- Еукалоричното заместване на мазнините с въглехидрати не води до чернодробна de novo липогенеза. По-скоро, въглехидратите преференциално се използват за енергия и ограничена част се складира в черния дроб като гликоген. Въглехидратите се превръщат в нови мазнини, когато вносът им надвишава окисляваното в енергия количество.

- Високото съдържание на хранителни въглехидрати може да доведе до повишаване на TG и намаляване на HDL-C, както и да намали инсулиновата чувствителност.

Новости в медикаментозното лечение:

Използване на метформин в детско-юношеска популация

Съобщение на Study Group - Metformin Pediatric (Jones и сътрудници) показа, че метформин подобрява гликемичния контрол при педиатрична популация с тип 2 диабет.

В проучването са участвали 82 деца със затлъстяване и тип 2 ЗД на възраст от 10 до 16 години със средни показатели: HbA1c 8.6%, кръвна глюкоза на гладно 182 мг/дл* и тегло 92 кг.

Авторите посочиха, че метформин (500-1000 мг два пъти дневно) намалява гликемията на гладно с 43 мг/дл при 40 от пациентите за разлика от контролната група (n=30), в която кръвната глюкоза на гладно се повишава с 21 мг/дл.

„ Метформин не води до промяна в теглото и поради това трябва да бъде използван за лечение на педиатричен тип 2 диабет “, бе заключението на екипа.

Втора презентация (Walravens и сътрудници) на резултатите от двойно-сляпо контролирано проучване на юношеска популация с лошоконтролиран тип 1 ЗД (среден НвА1с 9.6%, въпреки дневната инсулинова доза > 1 Е/кг т.т.) показа, че отново метформин в доза 500 мг два пъти дневно подобрява за три месеца в сравнение с плацебо гликемичния контрол (Hb A1c 8.7% спрямо респективно 9.4%) и намалява телесното тегло (64 кг спрямо 70 кг).

* За да превърнете кръвната глюкоза в МЕ (ммол/л), умножете по коефициент 0.0555

Glucovance постига по-добър гликемичен контрол в сравнение с glyburide и с metformin

Това показаха данните от спонсорирано от Bristol-Myers Squibb (BMS) проучване на 800 пациенти с диабет тип 2. Около две трети от групата на терапия с Glucovance (комбинация на Glyburide и Metformin hydrochloride) е постигнала препоръчаните от АДА показатели за добър гликемичен контрол.

През август Glucovance на BMS получи официалното одобрение на Американската агенция за храните и лекарствените средства (FDA) да се прилага при пациенти с диабет тип 2. Лактатната ацидоза продължава да бъде рядко срещано, но потенциално фатално усложнение на терапията с новия съдържащ метформин препарат.

Глитазоните действат директно върху адипоцитите

Сложен експеримент показа, че troglitazone възстановява намалената експресия на IRS-1 в миоцити, инкубирани в клетъчни култури заедно с адипоцити и цитокина TNF-алфа. При отсъствието на адипоцити в културите, троглитазонът няма ефект. Изнесените данни подкрепиха хипотезата, че TZDs (тиазолидиндиони, глитазони, агонисти на PPAR-гама) могат да променят нежелания ефект на цитокините върху инсулиновата резистентност.

Демонстрирана бе намалена утилизация на глюкозата от миокарда и скелетните мускули при 26 пациенти с диабет тип 2 и подобряване на параметрите след прилагането на троглитазон. Данните показаха, че агонистът на PPAR-гама намалява нивото на циркулиращите свободни мастни киселини.

Проучване посочи подобряване на инсулиновата чувствителност от 33% до 39% (доказано с глюкозен кламп-тест), увеличаване на производството на чернодробен гликоген и снижаване на нивото на свободните мастни киселини при осем пациенти с диабет тип 2, получавали в продължение на четири месеца 45 мг pioglitazone дневно. Успоредно с това, глитазонът подобрява и гликемичния контрол в цялата група (кръвната глюкоза на гладно намалява от 174 мг/дл до 147 мг/дл и HbA1c се понижава от 7.8% до 6.6%).

Редица съобщения бяха посветени на възможностите на тиазолидиндионите при прилагането им в двойни и тройни лекарствени комбинации.

Подробно бяха разгледани и негликемичните, благоприятни за сърдечно-съдовата система, ефекти на агонистите на PPAR-гама:

? намаляване на висцералната (абдоминалната) мастна тъкан за сметка на преразпределянето й към подкожната (периферната) област

? подобряване на липидните показатели

? понижаване на артериалното налягане

? противовъзпалителни и антиатеросклеротични ефекти върху моноцитите…

Тиазолидиндионите повишават метаболизма на глюкокортикоидите, което улеснява гликемичния контрол при пациентите с диабет на кортикостероидна терапия, но вероятно намалява и терсеният желан ефект от тази терапия. Необходимо е провеждането на допълнителни проучвания на посоченото лекарствено взаимодействие. По сходен начин, TZD могат да намалят и ефекта на оралните стероидни контрацептиви, предположиха три научни екипа.

„Кралят умря, да живее кралят!“

Троглитазон (Rezulin на Warner-Lambert) бе изтеглен в края на март т.г. от аптеките в САЩ по предложение на Американската асоциация на клиничните ендокринолози (Уеб-страница в Интернет: www.aace.com) и последвалото официалното решение на FDA. Препаратът, прилаган при 1,9 милиона американци с диабет тип 2, бе свързан с хепатоксичност (90 случая на чернодробна недостатъчност, довела до седем нефатални органни трансплантации и 63 екзитуса). Троглитазон (Noscal на Sankyo) бе изтеглен на скоро след това и от японския фармацевтичен пазар.

Двата по-нови препарата - росиглитазон (Avandia на SmithKline Beecham) и пиоглитазон (Actos на Takeda Pharmaceuticals и Eli Lilly) предлагат според FDA „същите предимства като троглитазон, без да водят до същия риск“ и поради това могат да бъдат негова алтернатива при пациентите с диабет тип 2.

Проучване при 348 пациенти с диабет тип 2, публикувано в началото на април т.г. в JAMA, показа, че комбинацията росиглитазон (Avandia на SKB) e метформин (Glucophage на Bristol-Myers Squibb) забавя прогресията на късните усложнения на заболяването, като постига по-добър гликемичен контрол в сравнение с монотерапията с метформин.

Комбинацията на метформин (Glucophage на BMS) както с росиглитазон, така и с пиоглитазон бе одобрена от FDA.

Търсят се нови „усилватели“ на инсулиновото действие, наречени не-TZD агонисти на PPAR-гама

Резултатите от няколко фаза II клинични проучвания показаха, че новият L-тирозин-базиран препарат GI262570 достоверно и доза-зависимо подобрява гликемичния и липидния контрол (намалява TG и повишава HDL-C) при пациенти с диабет тип 2. Притежава обаче и странични, сходни на наблюдаваните при тиазолидиндионите, ефекти (доза-зависимо увеличаване на теглото, периферни отоци и намаляване на хемоглобина).

Редица нови TZD и TZD-подобни субстанции се намират в процес на развиване: NIP-221 (притежава дълъг плазмен полуживот и сходна на росиглитазона активност); CS-011, CS-1037/CS-011 и CLX-0921(задържат по-малко течности); изооксалидиндионът PNU-182716 (предизвиква при роденти по-леко наддаване на тегло в сравнение с росиглитазон и пиоглитазон).

Инхалаторните инсулини не променят белодробната функция

Няколко съобщения бяха посветени на терапията с инхалаторни инсулини при пациенти с тип 1 и тип 2 ЗД. Cefalu и сътрудници показаха, че те не променят белодробната функция след двегодишен период на лечение при хора и с двата типа диабет и ефективно намаляват нивото на HbA1c (през първите три месеца от 8.9% на 8.0%), като поддържат постигнатото подобрение през цялото наблюдение.

Сходни резултати докладваха и Gerber и сътрудници при едногодишно лечение на 70 пациенти с диабет тип 1.

Данните от клинични проучвания с двете системи за лекарствена доставка по инхалаторен път - Technoshere (Rave и сътрудници) и AERx Diabetes Management System (Brunner и сътрудници) демонстрираха, че въведеният по този начин инсулин има по-бързо начало, по-ранен максимален ефект и по-кратка продължителност на действие в сравнение с подкожното инжектиране на разтворим инсулин.

Инсулиновите аналози затвърдиха своите предимства

Сравнително проучване (Yki-Jarvinen и сътрудници) на glargine и NPH при диабет тип 2 инсулин-наивни до този момент пациенти показа сходен ефект върху гликемичния контрол (понижаване на HbA1c със средно 0.6% от изходно ниво 9.0%), но по-малка честота на хипогликемиите в групата на бавнодействащия инсулинов аналог (10% срямо 24% при пациентите на NPH). Гларгин бе свързан и с по-малка честота на нощните хипогликемии, както и с по-висока средна кръвна глюкоза в 3.00 часа сутринта (119 срещу 97 мг/дл в групата на NPH). Hermansen и сътрудници съобщиха за регистрирана от тях по-малка честота на хипогликемиите при пациенти с диабет тип 1, получавали терапия с инсулин detemir NN304 в сравнение с групата на NPH.

Bode и сътрудници докладваха, че при прилагането им в подкожна инсулинова инфузия инсулин aspart и буферираният разтворим човешки инсулин имат сходна безопасност и ефективност. Клинично проучване на юноши (12-17 години) с диабет тип 1 на базална терапия с NPH показа сходни промени за 12 седмици в нивото на HbA1c в групите на болусно лечение с инсулин аспарт и респективно с разтворим инсулин. В групата на аспарт не е регистриран нито един епизод на сериозна хипогликемия спрямо честота от 6% сред получавалите разтворим инсулин.

Няколко научни екипа споделиха опит и с новите готови инсулинови смеси: BIAsp30 (бифазен инсулин аспарт 30; 30% свободен аспарт и 70% протамин-кристализиран аспарт ) и Humalog Mix25 (25% лизпро и 75% неутрален протамин лизпро NPL) и изнесоха данни от сравнителни проучвания със стандартните готови смеси Mix30 (30% разтворим инсулин и 70% NPH).

Факти в подкрепа на добрия гликемичен контрол:

- Поддържаният по време на 10-годишното интервенционно проучване DCCT стриктен гликемичен контрол (среден Hb A1c 7.2%) носи дълготрайни благоприятни последици за пациентите.Въпреки изравнените „шансове“ с контролната група в годините след приключване на вмешателството (постепенно постигане на сходни нива на HbA1c - 8.4% спрямо респективно 8.5%), участвалите в експерименталната група пациенти продължават да имат по-малка честота на диабетна ретинопатия от контролните случаи (поддържали в хода на DCCT средно ниво на HbA1c 9.0%).

- Японски екип докладва, че НвА1с е достоверен предиктор за продължителността на преживяемост на пациентите с диабетна нефропатия, довела до бъбречна недостатъчност и хемодиализа. „Усилията за по-добър гликемичен контрол си струват и в тази група“, обобщиха авторите.

- По-доброто управление на кръвната глюкоза намалява не само риска от инвалидизиращи и влощаващи крайната прогноза усложнения, но повишава „охотата“ и „интереса“ към живота. Пациентите стават по-енергични, по-жизнени и с по-ведро настроение. Намаляват чувствата на болнавост, тревожност, потиснатост, раздразнителност, отчаяние, обреченост… „И хората с диабет и техните лекари трябва да чуят тази новина и да действат от утре“, заключиха авторите на проучването.

Посланието:

Диабет тип 2 изисква сериозно отношение, докторе!

„Повечето от пациентите не се лекуват редовно и контролът на артериалното налягане и липидните нарушения е лош“

Обобщение на данните от NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Study, проведено от Националния център за здравна статистика на САЩ за периода 1988-1994 г.) показа, че от възрастните пациенти с диабет тип 2:

– 97% имат едно или повече липидни нарушения (водещи при 76% до висок сърдечносъдов риск и при 21% до граничноповишен риск), но въпреки това - само 32% съобщават за проведено редовно лечени с диета и медикаменти и едва 1% постигат препоръчанато от АДА ниво на LDL-C (< 2.6 ммол/л)

– 71% имат артериална хипертония, но само 57% съобщават за приложено им антихипертензивно лечение, като едва при 12% артериалното налягане се поддържа в желаните гриници (КН <130/85 мм Hg)

„ Много може да бъде направено при пациентите с диабет тип 2 за намаляване на незнанието, за лечение и контрол на сърдечносъдовите рискови фактори като анормални нива на холестерол и артериално налягане “, обобщи поуката от NHANES III медицинският епидемиолог д-р Ан Фагот-Кампаня и препоръча обучение и на пациенти и на лекари. Диабет тип 2 трябва да се въприема „сериозно“ и от двете, отговорни за неговото управление, страни.

Д-р Диляна ЯНКОВА