Управлението на диабет тип 2 започва с контрол на теглото



01/12/1999

Правилата на „изкуството“

- Дневните енергийни нужди на всеки пациент със затлъстяване и диабет тип 2 трябва да се определят индивидуално, съобразно неговия пол и възраст, настоящото телесно тегло и упражняваната физическа активност. За целта, да се използват точни стандартни формули и на тяхна база да се поставят ясни и реални цели за очакваната редукция на тегло.

- За да постигне намаляване на теглото, диетата трябва да осигури енериен дефицит от 500-1000 ккал/дневно. Този енергиен дефицит води до загуба на 0.5-1 кг/седмично.

- Крайната („идеалната“) цел на антиобезното лечение е да се достигне ИТМ </=25 кг/м2, но 10% редукция на началното тегло намалява благоприятно коморбидния риск в повечето случаи.

- Началният прицел на всяка антиобезна програма е да осигури загуба на 10% от началното тегло за период от 12 седмици. Малко пациенти с диабет тип 2 продължават да намаляват теглото си след 3-6 месеца - целта след това е да се поддържа постигнатото ниво.

- По правило, отслабващите диети са с намалено съдържание на наситени мазнини (<10% от общия енергиен внос) и с относително повишено съдържание на сложни въглехидрати и разтворими фибри. Смята се, че тези диети:

– намаляват енергийния внос, хиперинсулинемията и тенденцията към отлагане на адипозна тъкан

– повишават хранително-индуцираната термогенеза и чувството за ситост

– подобряват атерогенния липиден профил

- Когато придружава диетата, редовната физическа активност оптимизира загубата на адипозна тъкан, като съхранява мускулната маса. Съветите по отношение на двигателния режим трябва да са съобразени с физическата издръжливост на пациента, с общото му здравно състояние и досегашния му начин на живот.

Предимства на намаления енергиен внос

При затлъстелите пациенти с диабет тип 2, намаленият енергиен внос има както бърз, така и дълготраен благоприятен метаболитен ефект.

Стъпка 1: Изграждане на диетичен режим

Предлагаме ви следния работен алгоритъм:

- Определете какво тегло отговаря на ИТМ < 25 кг/м2 в конкретния случай

- Изчислете прицелното тегло след 3 месеца (оптимална телесна редукция 1-2 кг/месечно)

- Изчислете настоящия енергиен внос на пациента чрез точна стандартна формула

- Съставете индивидуален диетичен режим, осигуряващ енергиен дефицит от 500 ккал/дневно като се съобразите с общите диетични препоръки при диабет тип 2, с конкретните хранителни предпочитания и придружаващите здравни нарушения (дислипидемия, артериална хипертония, други)

- Препоръчайте на пациента подходяща за него физическа активност - важното е тя да бъде редовна

- Посъветвайте пациента да ограничи консумацията на мазнини и алкохол

- Контролирайте:

– телесното тегло, ИТМ и съотношението Т/Х

– кръвната глюкоза

– липидния профил

- Проверявайте дали препоръките ви се спазват

- Насърчавайте дългосрочната промяна в поведението

- Ревизирайте целите, ако е необходимо

- Включете медикаментозно лечение, ако е необходимо

Началната цел е загуба на 5-10%от теглото за 12 седмици. Малко пациенти с диабет тип 2 продължават да губят тегло след 3-6 месеца. Вашата цел след това е да поддътжате постиганатото ниво.

Важно е да се информирате за очакванията на пациента. Повечето хора имат нереалистични представи за това колко килограма за какъв период от време могат да отслабнат. Нереалистичните очаквания често водят до разочарование и изоставяне на антиобезната програма.

Неуспехът на антиобезното лечение може да се дължи на нереалистияни очаквания от страна на пациента или на непостижими цели, поставени от страна на лекаря, или на диета, която според пациента е непривлекателна и/или много скъпа

Адипозната тъкан съдържа 7000 ккал/кг. „Ексклузивно“ мобилизиране на мастите настъпва при енергиен дефицит от 500 ккал/дневно.

Енергиен дефицит от 500 ккал/дневно осигурява загуба на 0.5 кг/седмично

Не се препоръчва телесната редукция да надхвърля 2 кг/седмично, защото това е за сметка по-скоро на мускулната маса, отколкото на адипозната тъкан.

Изграждане на антиобезна програма

Посъветвайте вашите пациенти със затлъстяване и диабет тип 2:

- Да утоляват жаждата си с вода и безалкохолни напитки, подсладени с некалорични заместители на сукрозата (аспартам)

- Да не пропускат и да не закъсняват с храненето (проучвания съобщиха за положителна корелация между затлъстяването и „спестяването“ на сутрешната закуска; данни посочиха, че пропускът на едно хранене води до прехранване при следващото)

- Да спазват правилото: три хранения на ден, а още по-добре - три хранения и 2-3 междинни закуски на ден

- Да консумират достатъчно зеленчуци и плодове (СЗО препоръчва 400 грама зеленчуци дневно, разделени на пет порции)

- Да приемат препоръчаното им количество сложни въглехидрати, които трябва да заемат основната част от чинията

- Да ограничат консумацията на наситени мазнини, на акохол и готови храни, съдържащи индустриална захар, транс-мастни киселини и сол

- Да не пържат храните; да отстраняват видимите мазнини на месото и кожата на пилето; да избират мляко с намалено съдържание на мазнини

- Да включат в менюто си риба (1-2 порции/седмично) и варива, като алтернатива на месото, яйцата и сиренето

- Да не купуват специални „диабетични“ храни, които съдържат калорични заместители на сукрозата (фруктоза, сорбитол), имат много калории и мазнини (често дори повече от обикновените им еквиваленти), бедни са на фибри и имат високи цени. По принцип, хората с диабет не трябва да консумират различни храни от останалото семейство.

Обсъдете с вашите пациенти различните източници на мазнини:

– видими (масло, маргарин, растително олио)

– скрити (тлъсто месо, салами, пълномаслено мляко, сметана, чипс, сладкарски изделия, включително „диабетични“, високомаслени сирена и т.н.)

Решете заедно кои източници на мазнини могат да бъдат избегнати. Посочете им подходящите алтернативи.

Скритите мазнини трябва да бъдат почти напълно избегнати, а видимите да бъдат намалени наполовина

Разпределете общите дневни калории по следния начин:

- сутрешна закуска 20-25%

- междинна закуска 5-10%

- обяд 30-35%

- след обедна закуска 5-10%

- вечеря 25-30%

- закуска преди лягане 5-10%

Препоръчайте на вашите обезни пациенти да консумират при глад някакъв зеленчук и да избягват да държат „под ръка“ високоенергийни и вискомаслени храни.

Опитът показва, че над 60% от хората, които успяват да постигнат редукция на тегло, една година по-късно се връщат на изходното ниво.

Алкохолът трябва да бъде изключен от всяка отслабваща диета, поради високото си калорийно съдържание (7ккал/г)

Алкохолът повишава риска от сериозна и пролонгирана хипогликемия при антидиабетно лечение със сулфонилурейни препарати и/или инсулин.

Настоявайте вашите пациенти да консумират достатъчно зеленчуци и плодове. Зеленчуците, плодовете и варивата са богати на разтворими фибри. Разтворимите фибри понижават прандиалната гликемия и подобряват липидния профил (намаляват LDL- и VLDL- холестерола и подпомагат поддържането на HDL-холестерола).

Разтворимите диетични фибри са важен и незаменим елемент на диетите с повишено съдържание на въглехидрати.

Диетите с повишено съдържание на въглехидрати, но бедни на фибри, могат да задълбочат дислипидемията (да повишат триглицеридите и да намалят HDL-холестерола), както и да влошат гликемичния контрол. Проучване показа, че фибрите намаляват хиперинсулинемията и облекчават контрола на теглото, като повишават чувството за ситост.

Обикновено хората със затлъстяване консумират по-малко зеленчуци и плодове в сравнение с хората с нормално тегло.

Обезните пациенти често намират нискокалорийните нискомастни диети за недостатъчно питателни и трудни за продължително спазване.

За поддържане на постигната телесна редукция, „по-питателен“ избор биха могли да бъдат изокалорийните диети с намалено съдържание на наситени мазнини чрез замяната им с мононенаситени (маслинено олио).

Данни показаха, че мононенаситените мазнини намаляват общия серумен холестерол, без да влошават нивото на триглицеридите и HDL-холестерола. Диетите с повишено съдържание на мононенаситени мазнини изглежда подобряват гликемичния контрол, като вероятно влияят на инсулиновата чувствителност.

Проучване посочи, че изокалорийната диета с повишено съдържание на мононенаситени мазнини не води до наддаване на телесно тегло при пациенти с диабет тип 2.

Изберете подходящ двигателен режим. По правило, хората със затлъстяване и диабет тип 2 водят заседнал начин на живот, имат намалена физическа издръжливост и вероятна сърдечна исхемия.

Когато съпровожда отслабващата диета, редовната физическа активност:

– запазва мускулната маса и спира забавянето на метаболизма

– подпомага контрола на теглото

– намалява атерогенните липиди и повишава HDL-холестерола

– подобрява инсулиновата чувствителност и гликемичния контрол

– разтоварва от стреса, отключващ нарушения в хранителното поведение.

Важно е физическата активност да бъде редовна, идеално е да се въведе на всекидневна база

Препоръчайте на вашите пациенти да ходят всеки ден пеша, като постепенно увеличават интензитета на натоварване и изминаваното разстояние.

Алтернатива биха могли да бъдат плуването и колоезденето, но наблюденията показват, че малко хора проявяват постоянство да плуват или да карат колело редовно.

Спорен въпрос

Води ли отказът от цигари до натрупване на тегло при хората с диабет тип 2?

Данни показаха, че при подходящ диетичен режим, само половината от диабетните пациенти натрупват тегло след спиране на цигарите, като тази тенденция е преходна при повечето от случаите.

Тютюнопушенето увеличава сърдечносъдовия риск, затова всички пациенти с диабет трябва активно да се насърчават да откажат цигарите. При подходяща диетична подкрепа, не е задължително процесът да се съпровожда от натрупване на тегло.

Използвани източници:

1.Diet and lifestyle modification in the management of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes in Obesity. Textbook of Diabetes. Ed. J. C. Pickup and G.Williams, Sec.ed.1998, ISBN 0-632-04825-5

2.DESG Teaching Letter N10:Management the patient with excess weight and diabetes. Diabetes Education Study Group (DESG), EASD