Предизвикателствата на антихипертензивното лечение при захарен диабет

Крайъгълният камък в терапевтичния подход при пациентите със захарен диабет и артериална хипертония е да се постигне и поддържа не само добър контрол на кръвната глюкоза, но и да се нормализира кръвното налягане. Това означава да се поддържа артериално налягане равно или под 130/85 мм живачен стълб.

Всякакви либерални компромиси в постигането на тази цел водят до рязко увеличаване на сърдечно-съдовия риск. Не случайно редица учени говорят за „агресивно“ лечение на артериалната хипертония при захарен диабет. С това се подчертава необходимостта от много сериозна намеса в начина на живот на пациентите, която изисква намаляване на наднорменото тегло, безсолна диета, намален прием на мазнини с храната, подходяща физическа активност и преустановяване на тютюнопушенето. Ако този здравословен начин на живот не нормализира кръвното налягане, се налага незабавно включване на медикаментозно лечение.

Спектърът на антихипертензивни лекарства стана необикновено богат през последните години. Според механима си на действие, тези лекарства се разглеждат по фармакологични групи: диуретици, бета-блокери, АСЕ-инхибитори, калциеви антагонисти, алфа-блокери, централно действащи и др.

Обичайната практика за монотерапия с един медикамент от някоя от тези групи лекарства рядко води до постигане на нормално

Това е така, защото регулацията на кръвното налягане зависи от много фактори и е трудно да се постигне траен контрол чрез въздействие само на един патогенетичен механизъм.

Комбинираното лечение с медикаменти от различни фармакологични групи печели все повече привъеженици

Предимството на този подход е, че търсеният ефект се постига с по-ниска доза на всеки отделен медикамент, което подобрява значително поносимостта и намалява риска от странични явления.

Изхождайки от научните съобщения за намаляване на сърдечно-съдовите инциденти при лечение на артериалната хипертония с диуретици и бета-блокери, в недалечното минало тези медикаменти се препоръчваха като антихипертензивни лекарства от първи ред. За съжаление, те имат редица странични действия и са неподходящи при пациентите със захарен диабет.

- Повечето диуретици увеличават калиевата екскреция и предизвикват хипокалиемия, която намалява въглехидратния толеранс и влошава гликемичния контрол. При хора в напреднала възраст диуретиците могат да доведат до дехидратация, която в съчетание с хипергликемия, може да предизвика опасната хипергликемична некетогенна кома. Освен това, диуретиците влошават липидния профил, а това увеличава риска от галопиращо развитие на атеросклерозата. Най-рискови за диабетно болните са тиазидните диуретици (хидрохлортиазид, хлорталидон), по-малко рискови са бримковите диуретици (фуроземид), а най-подходящи са калий-съхраняващите диуретици и специално препоръчваният при диабетици антихипертензивен диуретик Индапамид.

- Бета-блокерите също са неблагоприятни за пациентите с диабет, защото блокират секрецията на инсулина под влияние на различни стимули, в това число и под влияние на храната. Подобно на диуретиците, те влошават липидния профил, като повишават триглицеридите и понижават HDL- холестерола. Много важен недостатък на бета-блокерите е, че те потискат реакцията на симпатикусовата нервна система при хипогликемия. При лечение с тях, хипогликемията не предизвиква добре познатите алармиращи симптоми: тремор, изпотяване, тахикардия и др., което може да стане причина за неразпознаването й с всички опасни последици от това. Нещо повече, бета-блокерите забавят възстановяването на кръвната глюкоза след лечение на възникналата хипогликемия. И не на последно място, бета-блокерите рязко задълбочават еректилната дисфункция, която е много честа при мъжете с диабет.

- Централно действащите антихипертензивни медикаменти (клонидин, алфа-метил-допа) и ганглиоблокерите (гванетидин) предизквикват често ортостатична хипотония, сухота в устата, еректилна дисфункция и понякога депресия.

- АСЕ-инхибиторите са едни от най-подходящите медикаменти за лечение на артериалната хипертония при захарен диабет. Те не само че не влошават въглехидратния толеранс, но дори подобряват контрола на захарния диабет, тъй като потенцират действието на инсулина. Освен това, те не влошават липидния профил и не засилват проявите на диабетната автономна невропатия (ортостатична хипотония, импотентност и др.). Нещо повече, те намаляват албуминурията и забавят развитието на диабетната нефропатия, което се доказва със забавеното прогресивно намаляване на размера на гломерулната филтрация.

Много подходящ за пациентите с диабет е АСЕ-инхибиторът TrandoIapril (Gopten). Той е удобен за практиката, тъй като се приема веднъж на ден. Дозата му варира от 0,5 до 4 мг дневно, в зависимост от индивидуалното повлияване на хипертонията. Важно е и това, че препаратът действа еднакво добре и при пациентите с нормално тегло, и при затлъстелите хора, които по начало са по-резистентни на антихипертензивното лечение. Липсата на значими странични ефекти и надеждното му действие го правят предпочитан медикамент от групата на АСЕ-инхибиторите при хората със захарна болест.

- Калциевите антагонисти са другата фармакологична група антихипертензивни медикаменти, която е подходяща при пациентите с диабет. Тези лекарства не влияят върху диабетния контрол и не влошават липидния профил. Те не предизквикват ортостатична хипотония и импотентност. Наред с антихипертензивното си действие, калциевите антагонисти имат и периферно вазодилататорно действие, което е желано при диабетиците с макроангиопатия. Те също намаляват албуминурията.

От тази група медикаменти трябва да се изключи Нифедипинът, който не е подходящ при диабетно болни, тъй като влошава албуминурията и диабетната нефропатия, често предизквиква отоци, провокира исхемични епизоди и увеличава смъртността след прекаран миокарден инфаркт.

От групата на калциевите антагонисти, най-подходящ за пациентите с диабет е Verapamil, който наред с антихипертензивното си действие има благоприятен ефект при стенокардия. Той може да се прилага самостоятелно или в комбинация с други препарати. При неуспех от монотерапията с АСЕ-инхибитор е уместна комбинация от два медикамента - АСЕ-инхибитор и калциев антагонист. Такъв е препаратът Tarka, който се състои от Trandolapril 2 мг и Verapamil 180 мг. Препаратът се приема веднъж дневно и осигурява стабилно понижение на кръвното налягане. Съчетаването на тези два медикамента има много изразен редуциращ ефект върху левокамерната хипертрофия. Добре известно е, че левокамерната хипертрофия е лош прогностичен фактор при артериална хипертония. Нейното редуциране подобрява прогнозата на пациентите. Най-силно редуциращо действие върху левокамерната хипертрофия имат АСЕ-инхибиторите, следвани от калциевите антагонисти и бета-блокерите. Ето защо, комбинирането на медикаменти от двете водещи групи води до подчертано по-силно действие.

Добрият подбор на антихипертензивна терапия има голямо значение при пациентите със захарен диабет. Така ще се избегне нежеланото ятрогенно акцентуиране на някои метаболитни нарушения, които биха неутрализирали благоприятното влияние на нормализираното артериално налягане.

Проф. д-р Драгомир КОЕВ

ръководител на Клиника по диабетология

ДУБЕГ, МУ - София