35-а годишна среща на ЕASD



01/12/1999

За втори път белгийската столица бе домакин на годишния научен форум на Европейската асоциация за изучаване на диабета, но в сравнение с преди 31 години, участниците бяха десет пъти повече.

Около 10 000 млади учени и ангажирани в диабетните грижи клиницисти от цял свят се събраха в Брюксел в дните от 28 септември до 2 октомври на 35-ата годишна среща на EASD. Столицата на Обединена Европа привлече в Конгресния си център, подобно на атомно ядро, водещи диабетолози от цял свят. Научната програма предложи над 1200 абстракта, 300 научни съобщения, 15 доклада, 3 номинирани лекции, близо 1000 постера, десетки сателитни симпозиуми и пресконференции... Подобно на електрони, се присъединиха и водещите биотехнологични фирми. Целодневни демонстрации на новото в медицинската индустрия и фармацевтиката предложиха 60 изложбени щанда.

Данните от CODE-2 бяха „атомната бомба“ в програмата

Още първия ден бяха обявени резултатите от първото пан-европейско проучване на разходите за лечение на диабет тип 2, популярно с английския си акроним CODE-2 (Costs of Type 2 Diabetes in Europe).Те съдържат релевантна за специалистите по здравна икономика информация за цената на диабет тип 2 в европейските страни.

... Ето какво „взриви“ аудиторията

- Управлението на диабет тип 2 поглъща около 5% от всички средства на здравеопазването във всяка страна на Стария континент

- Медицинските грижи за пациент с диабет тип 2 струват средно 1.5 пъти повече средства отколкото грижите за здравето на глава от общото население (2895 евро спрямо 1739 евро или 66% по-голям финансов товар годишно)

- Терапията на пациент с настъпили било микро-*, било макроваскуларни усложнения** е средно 2 пъти по-скъпоструваща в сравнение с лечението на пациент без усложнения

- Лечението на макроваскуларните усложнения поглъща най-много средства (средната годишна цена е 3122 евро, за сравнение - диабетното лечение на пациент без усложнения на големите съдове е средно1542 евро)

- Терапията на пациент с микро- и макроваскуларни усложнения е средно 3 пъти по-скъпоструваща в сравнение с лечението на пациент без усложнения (средна годишна цена 5403 евро)

- Хоспитализациите поради остри и хронични усложнения поглъщат 30-65% от общия бюджет на диабет тип 2

- 70% от хората с диабет тип 2 постъпват за болнично лечение поради хронични усложнения, често за продължителен период от време; кардиоваскуларните заболявания съкращават при пациентите с диабет тип 2 очакваната продължителност на живот със средно 5-10 години

„Изправени сме пред потенциална криза - заяви по време на пресконференция проф. д-р Масимо-Маси Бенети, президент на Европейския регион на Международната диабетна федерация. - Резултатите от CODE-2 показват, че трябва да намалим хроничните усложнения на диабет тип 2, за да подобрим качеството на живот на хората с това заболяване и да управляваме финансовата му цена в бъдеще“.

Кои са засегнати?

В CODE-2 участваха 7000 пациенти, 500 общопрактикуващи лекари и 70 специалисти по диабетология, епидемиология и здравна икономика от 8 страни-членки на Европейския съюз (Белгия, Великобритания, Германия, Италия, Испания, Франция, Холандия и Швеция). Общо 4500 пациенти оцениха качеството си на живот, както и удовлетвореността си от антидиабетното лечение, попълвайки специални въпросници. По единна методика, проучването измери икономическата цена на заболяването и посочи разпределението на бюджета за лечение на диабет тип 2 по пера.

„Данните са релевантни...независимо от локалните различия в Европейския регион, диабет тип 2 е сериозно и скъпоструващо заболяване навсякъде“, заключиха авторите на CODE-2.

...Всички

Началното „спестяване“ от съвременни и ефективни антидиабетни препарати и тестове за контрол на метаболитните показатели е „бомба с часовников механизъм“. След това плащаме 3 пъти повече за лечение на хроничните усложнения, ако смятаме само директните медицински разходи. А, ако прибавим и индиректните, като временна нетрудоспособност, трайна инвалидност и съкратена продължителност на живот?

В CODE-2 е използвана следната схема за отсяване на усложненията:

* Микроваскуларни усложнения = микроалбуминурия, изявена нефропатия, ретинопатия, фотокоагулация, витректомия, невропатия, диабетно стъпало, ампутация, клинична слепота (на едното или на двете очи), диализа, бъбречна трансплантация

** Макроваскуларни усложнения = ангина, инфаркт на миокарда, сърдечна недостатъчност, коронарен байпас, балонна ангиопластика, преходни нарушения на мозъчното кръвообращение, мозъчен инсулт, периферно съдово заболяване

Лекцията на Камило Голджи бе посветена на „сладкото“ диабетно сърце

За 14-и пореден път в историята си EASD избра учен, който е достоен да изнесе лекцията, посветена на името на д-р Камило Голджи (1843-1926). Номиниран за 1999 година бе проф. д-р Еберхард Щандъл от Германия. Специфичните проблеми на диабетното „сладко“ сърце бяха темата, донесла на немския ендокринолог и ангиолог престижното отличие в Брюксел.

Фактите

През последните 10-15 години при недиабетиците преживяемостта след остър инфаркт на миокарда (ОМИ) бе удължена, в резултат на новите терапевтични техники като тромболиза и перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (ПТКА). Смъртността след ОМИ при диабетиците се задържа на същото стабилно ниво от приблизително 37%. При пациентите с диабет се наблюдава и по-висок процент на рестенозите след ПТКА или след стент имплантация. Това показва, че съвременните техники не са достатъчни, за да удължат преживяемостта след остър коронарен инцидент при пациентите с диабет.

- През първото денонощие след хоспитализация поради ОМИ загиват 28 пациента с диабет срещу 16 без диабет

- До 28-ия ден оцеляват само 6 пациента с диабет срещу 42 без диабет

- След 30-ия ден, пост-ОМИ смъртността при пациентите с диабет е два пъти по-висока в сравнение с пациентите без диабет

Тезата за диабетното „сладко“ сърце

Ключът към по-голямата честота на левокамерната сърдечна недостатъчност след ОМИ при пациентите с диабет е коронарната симпатикусова „некомпетентност“, която вероятно се развива още в ранните стадии на заболяването. Неврохуморалната активация изглежда е проблемът на диабетното сърце.

Специфични черти на диабетната кардиомиопатия са:

– коронарна симпатикусова некомпетентност

– нарушена NO-зависима вазодилатация

– удължни QT-интервали

– ранна ендотелна активация

Техни последици са:

– конгестивна сърдечна слабост

– внезапна смърт

– нестабилност на плаките

– остър коронарен инцидент

При пациенти и с двата типа диабет бе наблюдавана ранна ендотелна активация, без да бъдат открити клинични признаци на ангиопатия. Активираните ендотелни клетки освобождават голям брой вазоактивни вещества, като NO, ангиотензин II, транформиращ растежен фактор- бета, ендотелин-1.

Инсулинът стимулира ендотелните клетки да произвеждат NO. При липса на инсулин се получава обратният ефект - производството NO се редуцира.

NO играе важна роля за възникването на остри коронарни инциденти. Повечето от тези инциденти се дължат на фисуриране и руптури на не-облитериращи нестабилни плаки.

Изводите

- Хипергликемията е ключът за активация на производството на протеин киназа С-бета (PKC- бета) от кардиомиоцитите, ендотелните и гладкомускулните клетки

- PKC- бета се намества в патогенезата на диабетната кардиомиопатия

- За намаляване на свързаната с диабета макроваскуларната заболеваемост и смъртност е необходимо активно мултифакторно вмешателство и сътрудничество с кардиолозите

Какво ново във фармакотерапията?

Инсулиновите аналози спечелиха още привърженици

Данни показаха, че ултра-бързодействащите инсулинови аналози инсулин lispro и инсулин aspart са клинично ефективни при пациентите с диабет тип 1, но лечението и с двата прапарата изисква увеличаване на дозата на NPH инсулина поради по-краткото им време на действие в сравнение с конвенционалния бързодействащ инсулин.

Авторите на проучването GEDEC (V.Melki et al, Hopital de Rangueil, Франция) съобщиха, че прилагането на инсулин лизпро (Lys [B28],Pro[29]) с помощта на непрекъсната подкожна инсулинова инфузия (НПИИ) постига по-добър контрол на кръвната глюкоза и гликирания хемоглобин при по-ниска дневна инсулинова доза в сравнение с мултиплените дневни инсулинови инжекции (МДИИ). Регистрирани са и по-малко хипогликемии, но разликата е статистически недостоверна. Това са показали резултатите от 4-месечното наблюдение на 41 пациенти с диабет тип 1, рандомизирани в две групи в зависимост от вида на базис/болус терапията.

Авторският екип заключи, че прилагането на бързодействащ инсулинов аналог с НПИИ изглежда най-безопасния и ефективен режим на лечение на диабет тип 1, наблюдаван до момента, но налага оптимизиране на дозата на NPH инсулина. Всички участници в проучването са получавали двукратни апликации (сутрин и вечер) на NPH инсулин. В групата на МДИИ, се е наложило добавянето на трета инжекция на обяд при приблизително 75% от случаите.

Докладвани бяха резултатите от две независими проучвания на инсулин аспарт (Asp[B28]) при пациенти с диабет тип 1(Home et al, Medical School, Newcastle-upon-Tyne, Великобритания и Novo Nordisk, Дания) и диабет тип 2 (P.Thorsby et al, Aker University Hospital, Норвегия и Hvidorve Hospital, Дания).

Британско-датският екип съобщи, че е регистрирал по-ниски нива на Hb A1c и по-редки значими нощни хипогликемии в групата на инсулин аспарт, в сравнение с групата на конвенционален бързодействащ инсулин. При рандомизираните на инсулин аспарт пациенти се е наложило обаче увеличаване на дозата на NPH инсулина с 8%.

Норвежко-датските автори показаха, че инсулин аспарт, прилаган непосредствено преди хранене и конвенционален бързодействащ инсулин, прилаган 30 минути преди хранене, постигат сравним ефект върху постпрандиалната гликемия. При инжектиране и на двата препарата непосредствено преди хранене, групата на аспарт е постигнала по-ниска максимална постпрандиална гликемия.

Американски научен екип съобщи, че ултра-дългодействащият инсулинов аналог инсулин glargine, прилаган еднократно дневно подобрява гликемичния контрол при пациенти с диабет 2 толкова ефективно, колкото и NPH инсулина, прилаган еднократно или двукратно дневно. Авторите свързаха инсулин glargine и с по-малко наддаване на тегло, както и с по-малка честота на нощните и сериозните хипогликемии в сравнение с NPH инсулина.

Инсулин гларгин (A21Gly-B31,B32Arg 2-human insulin) изглежда ефективно средство за лечение на пациенти с диабет тип 2, когато се комбинира с бързодействащ инсулин, заключиха американските автори от Далас (J. Rosenstock et al, US Study Group of Insulin Glargine).

Изнесените от тях данни, не показаха статистически значима разлика в дневната инсулинова доза, нивото на HbA1c, средната гликемия на гладно и честота на хипогликемиите между две групи пациенти, рандомизирани да получават било инсулин гларгин (прилаган подкожно еднократно дневно), било NPH инсулин (прилаган еднократно или двукратно дневно).

В проучването, проведено в 59 клинични центъра в САЩ, са участвали общо 518 пациенти с диабет тип 2. Авторите съобщиха, че за 28-седмичния период на наблюдение - общата дневна доза е останала непроменена в групата на гларгин, докато в групата на NPH инсулин се е наложило увеличение. Съответно, пациентите на гларгин - за разлика от групата на NPH инсулин - не повишили теглото си (0.4 кг спрямо 1.4 кг). Нощните и сериозните хипогликемии също били по-редки сред лекуваните с гларгин (31.3% и 0.4% спрямо 40.2% и 2.3%). Страничните ефекти били сравними в двете групи, но пациентите на гларгин се оплаквали по-често от болка в инжекционните места.

Пероралните средства бяха гледани „под лупа“

Научни екипи изнесоха данни от клинични проучвания и анализи и направиха обзор на пероралната антидиабетна терапия днес и потенциалните й възможности в бъдеще.

Изводите

- Комбинацията сулфонилурейни препарати-метформин бе свързана с потенциален сърдечносъдов риск при пациенти с диабет тип 2 и прилагането й налага изострено внимание.

- Внимателна преценка изисква продължаването на терапията с метформин при пациенти със състояния и усложнения, които са посочени като противопоказани за това лечение.

- Repaglinide имитира пулсативния модел на ендогенната инсулинова секреция и подобрява контрола на прандиалната гликемия, като ограничава риска от сериозни хипогликемии поради пропускане на хранене. Изглежда, че новият препарат от същата група - nateglinide (в напреднала фаза на клинични изпитания) ще предложи допълнителни предимства поради по-бързия начален ефект и по-кратката си продължителност на действие в сравнение с репаглинид.

- Досегашните проучвания показаха, че rosiglitazone подобрява гликемичния контрол и не е хепатотоксичен. Може да се има предвид като терапевтично средство за лечение на диабет тип 2. Той е ефикасен както при еднократно, така и при двукратно прилагане дневно.

- Пациентите трябва да бъдат предупреждавани за риска от увеличаване на заболеваемостта и смъртността при спиране на лечението с перорални антидиабетни средства.

Д-р Диляна ЯНКОВА

Бел. авт. Детайлна информация за докладваните в Брюксел данни от проучвания на посочените групи перорални препарати, очаквайте в следващия брой на сп. „Доктор Д“