Уроците от Hypertension Optimal Treatment (HOT)*



01/09/1999

Блиц-обобщение

- Днес разполагаме с убедителни доказателства, че интензивното лечение на артериалната хипертония намалява значимо риска от сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност

- Честотата на сърдечно-съдовите инциденти е най-ниска при диастолно КН 82.6 мм Hg и рискът от сърдечно-съдова смъртност е най-малък при диастолно КН 86.5 мм Hg

- При хората с диабет диастолно КН 81.1 мм Hg достоверно намалява сърдечно-съдовата смъртност (- 60%) и честотата на големите сърдечно-съдови инциденти (- 51%)

- Усилията за снижаване на кръвното налягане до 120/70 мм Hg изглежда не носят допълнителна полза за пациентите, но не водят и до достоверно повишен допълнителен риск, включително и при пациентите с история за ИБС (НОТ не потвърди хипотезата за J-кривата)

- Прибавянето на ниска доза ацетилсалицилова киселина към антихипертензивното лечение достоверно намалява честотата на острите инфаркти на миокарда, няма ефект върху честотата на мозъчните инсулти и фаталните хеморагии, но удвоява броя на нефаталните кръвоизливи

Какъв тип проучване бе НОТ?

Проучването за оптималното лечение на артериалната хипертония (популярно с английския акроним НОТ) бе мултицентрово проспективно рандомизирано отворено със сляп финал. То намери доказателствено-базирани отговори на това, което преди не знаехме.

Въпросът: Кои стойности на кръвното налягане при хипертензивните пациенти достоверно намаляват риска от големи нефатални сърдечно-съдови инциденти (инфаркти на миокарда и мозъчни инсулти) и свързаната с тях смъртност (до 28-и ден след острия инцидент)?

Отговорът на НОТ:

– честотата на големите сърдечно-съдови инциденти е най-ниска при КН равно или по-малко от 138.5/82.6 мм Hg

– рискът от сърдечно-съдовата смъртност е най-малък при КН 138.8/86.5 мм Hg

– минималното кръвно налягане, при което се постига максимална полза изглежда, че се движи между 130 -139/80-85 мм Hg

– усилията за снижаване под това минимално ниво (до 120/70 мм Hg) не водят до допълнително намаляване на сърдечно-съдовите инциденти, но не са вредни

Въпросът: Кои стойности на кръвното налягане са оптимални, специфично при хипертензивните пациенти с диабет?

Отговорът на HOT:

Диастолно КН равно или по-малко от 80 мм Hg в сравнение с диастолно КН равно или по-малко от 90 мм Hg намалява риска от:

– големи сърдечно-съдови инциденти с 51%

– мозъчни инсулти с 30%

– сърдечно-съдова смъртност с 60%

Агресивното поведение за намаляване на КН при хипертензивните диабетици носи специфична полза.

Въпросът: Води ли до допълнителен риск от остри инфаркти на миокарда снижаването на диастолното КН под 87 мм Hg (феноменът бе описан в някои предишни проучвания като J-крива и бе повод на специфичен научен дебат) (1)?

Отговорът на HOT:

КН до 120/70 мм Hg изглежда е безопасно и не носи допълнителен риск, включително и при пациентите с история за ИБС, но усилията за неговото поддържане не предлагат допълнителна полза

Въпросът: Коя фармакологична терапия може да поддържа оптималното кръвно налягане при хипертензивните пациенти?

Отговорът на НОТ:

Регистрираната ниска честота на сърдечно-съдовите инциденти по време на проучването може да се обясни с:

– ефективния контрол на артериалната хипертония (едва при 8.5% от участниците в НОТ диастолното КН е над 90 мм Hg)

– модерните антихипертензивни средства, използвани при повечето пациенти в комбинирани терапевтични режими (78% - бавнодействащ калциев антагонист, 41% - АСЕ-инхибитор, 28% - бета-блокер, 22% - диуретик)

Въпросът: Каква е ползата и има ли риск от прилагането на ацетилсалицилова киселина в комплексната терапия на пациентите с артериална хипертония?

Отговорът на НОТ:

Ниската доза ацетилсалицилова киселина:

– намалява достоверно риска от остри инфаркти на миокарда

– няма ефект върху честотата на мозъчните инсулти

– не води до допълнителен риск от фатални и мозъчни хеморагии

– в сравнение с плацебо, 1.8 пъти по-често предизвиква гастро-интестинални и назални кръвоизливи

Кои участваха в проучването НОТ?

Над 18 790 пациенти от 26 страни, на възраст от 50 до 80 години с артериална хипертония и диастолно КН при старта 100 -115 мм Hg. Участниците бяха рандомизирани в три групи с прицелни стойности на диастолното КН равно или по-малко съответно от 90 мм, 85 мм и 80 мм живачен стълб.

Като антихипертензивна терапия на първи избор бе използван бавнодействащ калциев антагонист (felodipine). Комбинирането с АСЕ-инхибитор или бета-блокер бе втора линия терапия. Титрирането на дозата на калциевия антагонист и на АСЕ-инхибитора (или на бета-блокера) бе съответно трета и четвърта линия терапия. При нужда бе прибавяна и ниска доза диуретик като пета линия терапия.

Допълнително над 9000 пациенти бяха рандомизирани на активно лечение с малка доза ацетилсалицилова киселина (75 mg/дневно) и още толкова бяха поставени на плацебо. Двете подгрупи не се различаваха по стойностите на КН.

Влючени бяха и 1500 хипертензивни диабетици тип 2, както и 3000 пациенти с ИБС (история за предишен МИ или друга форма на ИБС в началното ЕКГ).

Средното време за проследяване бе 3.8 години и средните стойности на систолното/диастолното КН в трите групи бяха съответно: 143.7/85.2; 141/83.2 и 139.7/81.1 мм Hg.

Целите

- НОТ проследи връзката между големите сърдечно-съдови инциденти (нефатален инфаркт на миокарда, нефатален инсулт и сърдeчно-съдовата смъртност) и поддържаните с антихипертензивна терапия три прицелни стойности на диастолното КН: равно и по-малко от 90, 85 и 80 мм Hg

- НОТ наблюдава чрез сляпа методика предимствата и рисковете на ацетилсалициловата киселина при пациентите с артериална хипертония, включително в групите с диабет и ИБС

- НОТ определи оптималното кръвно налягане при пациентите с диабет

- НОТ не потвърди хипотезата за J-кривата, включително при пациентите с предишна история за ИБС

Резултатите

– Най-ниска честота на сърдечно-съдовите инциденти е регистрирана при диастолно КН 82.6 мм Hg и най-нисък риск от сърдечно-съдова смъртност - при диастолно КН 86.5 мм Hg

– Спадането на КН под тези стойности е безопасно

– При хипертензивните пациенти с диабет честотатата на сърдечно-съдовите инциденти е наполовина по-ниска в групата с диастолно КН равно или по-малко от 80 мм Hg в сравнение с групата с диастолно КН равно или по-малко от 90 мм Hg, като регистрираната разлика е статистически достоверна (р= 0.005); сърдечно-съдовата смъртност също е достоверно най-ниска в групата с КН равно или по-малко от 80 мм Hg в сравнение с останалите две прицелни групи

– Сред пациентите с ИБС, рискът от мозъчни инсулти е достоверно по-нисък (-43%) в групата с диастолно КН равно или по-малко от 80 мм Hg в сравнение с групата с диастолно КН равно или по-малко от 90 мм Hg; честотата на големите сърдечно-съдови инциденти също намалява, но разликата между трите групи е недостоверна

– Ниската доза ацетилсалицилова киселина намалява риска от големи сърдечно-съдови инциденти с 15% (р=0.03); от остър инфаркт на миокарда - с 36% (р= 0.002), но не оказа влияние върху риска от мозъчен инсулт и церебрални хеморагии;в групата на активно лечение, в сравнение с групата на плацебо, сърдечно-съдовата смъртност и общата смъртност намаляват недостоверно

– Относителните предимства на ацетилсалициловата киселина за намаляване на големите сърдечно-съдови инциденти и инфарктите на миокарда са приблизително еднакви в групите с диабет, ИБС и цялата останала НОТ популация

– В сравнение с плацебо, лечението със75 mg/дневно ацетилсалицилова киселина достоверно увеличава риска от нефатални кръвоизливи - в активно лекуваната група са регистрирани 1.8 пъти чести (p < 0.001) хеморагии (предимно гастро-интестинални и назални)

Изводите за клиничната практика:

- Артериалната хипертония трябва да се лекува агресивно за поддържане на кръвното налягане в определените оптимални граници, като тази стратегия е специфично благоприятна за пациентите с диабет

- При пациентите с диабет и артериална хипертония оптималното диастолно кръвно налягане е равно или по-малко от 80 мм Hg

- За постигането на оптималните стойности на кръвното налягане 75% от пациентите се нуждаят от комбинирана антихипертензивна терапия

- Прибавянето на ниска доза ацетилсалицилова киселина профилактира инфарктите на миокарда при пациентите с артериална хипертония, включително и при диабетиците, но лечението изисква внимателно наблюдение за гастро-интестинални и назални кръвоизливи.

Използвани източници:

*Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet. 1998; 351:1755-1762

1. Zanchetti A, Amery A, Berglund G, et al. Clinical round table:how much should blood pressure be lowered? The problem of J-shaped curve. J Hypertens. 1989;7(suppl 6):S338-348