Нови насоки в антихипертензивното управление



01/09/1999

Индивидуален терапевтичен подход

Откриването, класификацията и рисковата стратификация трябва да предхождат всички терапевтични решения при пациентите с артериална хипертония, защото тази стратегия подпомага избора на индивидуална терапия, по-специално при хората в напреднала възраст и при пациентите с диабет.

Внимателното измерване на кръвното налягане е :крайъгълен камък в цялото лечение”

Специална част в доклада е посветена на стандартите за измерване на кръвното налягане в амбулаторни условия, както и на възможностите за „партньорство“ с пациентите за осигуряването на надежден домашен самоконтрол.

Амбулаторни стандарти

Кръвното налягане е усреднена стойност от 2 или повече измервания, извършени в рамките на 2 минути. Ако стойностите се разминават с повече от 5 мм Hg, правят се още две измервания и тогава се определя средната аритметична стойност.

Преди измерването на КН, пациентът трябва да почива поне 5 минути. През предшестващия половин час той не трябва да пуши и да приема кофеин.

Диагностични методи

JNC VI препоръчва извършването на лабораторни изследвания - рутинни и по избор на лекуващите лекари - за прицелно откриване на органно увреждане или свързани проблеми и избор на индивидуална антихипертензивна терапия.

Прицелните изследвания са необходими за определяне на сърдечната функция, както и на причината за предполагаема симптоматична хипертония.

Внимание! Стойностите в таблицата се отнасят за хора над 18-годишна възраст, които не взимат антихипертензивни медикаменти и кръвното им налягане не е във връзка с остро заболяване.

Когато систолното и диастолното КН попадат в две различни категории, за определяне на индивидуалния статус на кръвното налягане се избира по-високата от тях. Например, пациент с КН 162/94 мм Hg има хипертония стадий 2, а пациент с КН 170/115 мм Hg трябва да бъде класифициран в групата хипертония стадий 3.

Изолираната систолна хипертония се определя като: систолно КН равно или по-високо от 140 мм Hg и диастолно КН по-малко от 90 мм Hg. Например, човек с КН 165/82 мм Hg има изолирана систолна хипертония стадий 2.

Класификацията, за разлика от тази в доклада JNC V (2), обединява стадий 3 и стадий 4, тъй като стадий 4 хипертония се среща много рядко.

(*) Клиничното значение на необичайно ниските стойности (под 120/80 мм Hg) трябва да бъде преценено

(**) Диагнозата се поставя въз основа на усреднената стойност от две или повече измервания при всеки един от две или повече контролни прегледа след началния скрининг.

Класифицирането на пациентите помага за откриването на високорисковите случаи.

Връзката между хипертонията и сърдечносъдовия риск е добре установена

JNC VI описва връзката между хипертонията и сърдечно-съдовия риск като: „силна, трайна, кръстосана, степенувана, последователна, независима, предсказуема и етиологично достоверна за хората със или без коронарна сърдечна болест“.

При всеки пациент, наред с определяне на стадия на хипертония, клиницистите трябва да установят наличието или отсъствието на прицелно органно заболяване и допълнителните рискови фактори.

Стратификация на риска и лечението, е новата препоръка в JNC VI

JNC VI препоръчва клиницистите да отсяват пациентите с хипертония не само според стойностите на кръвното им налягане, но в зависимост и от съпътстващите рискови фактори.

Рисковата стартификация е основата на новата терапевтична стратегия: включване на медикаментозно лечение по-рано и по-агресивно при някои групи.

Класифицирането на пациентите в зависимост от риска определя и времето, през което попадащите в една или друга група (страта) могат да бъдат оставени да нормализират кръвното си налягане само с промяна в стила на живот.

Рискова група А включва всички пациенти без рискови фактори (без прицелно органно заболяване и/или клинично сърдечно-съдово заболяване)

Рискова група В включва всички пациенти с най-малко един рисков фактор, но без диабет, прицелно органно заболяване (ПОЗ) и/или ССЗ.

Рискова група С включва всички пациенти с ПОЗ/ССЗ и/или диабет със или без други рискови фактори

Стратификацията се базира на присъствието на сърдечно-съдови рискови фактори като: тютюнопушене; дислипидемия; захарен диабет; възраст над 60 години; пол (мъже, жени в постменопауза); фамилна история за ССЗ, специално при жени под 65 години и мъже под 55 години

Промяната в стила на живот е спомагателна терапия за всички рискови групи

* При пациентите с повече рискови фактори, се започва начална терапия с антихипертензивен препарат плюс промяна в стила на живот

(+) При пациентите със сърдечна, бъбречна недостатъчност или диабет.

Затлъстяването и липсата на физическа активност също са рискови фактори, но те нямат значима роля в избора кога да се включи медикаментозна антихипертензивна терапия.

Прицелно органно заболяване при пациентите с артериална хипертония означава:

- сърдечно заболяване (хипертрофия на лявата камера, ангина, предшестващ остър МИ, предшестваща коронарна реваскуларизация, сърдечна недостатъчност)

- мозъчен инсулт или преходно нарушение в мозъчното кръвообращение

- нефропатия

- периферна съдова болест

- ретинопатия

Изборът на начална терапия зависи не само от стадия на артериалната хипертония, но и от отсъствието или наличието на рискови за прицелните органи фактори

Най-важното за клиницистите:

Хипертензивните пациенти трябва да бъдат групирани в три рискови категории (A, B и C):

- Рискова група А включва всички случаи с високо-нормално КН или с хипертония стадий 1, 2 и 3, но без наличие на клинично ССЗ, прицелно органно увреждане или други рискови фактори.

-- При пациентите с хипертония стадий 1 се опитва немедикаментозна терапия (промяна в стила на живот) за 1 година, успоредно с бдително следене на кръвното налягане.

-- При пациентите с хипертония стадий 2 и 3, едновременно с началните препоръки за промяна в стила на живот, се назначава и медикаментозна терапия.

- Рискова група В включва всички пациенти с рискови фактори, но без диабет, клинично ССЗ или прицелно органно увреждане. Тази страта е най-често срещаната в клиничната практика.

-- При наличие на повече рискови фактори като дислипидемия, тютюнопушене, фамилна история за ССЗ се обсъжда включването на антихипертензивен препарат като начална терапия, съвместно с промяната на стила на живот.

- Рискова група С обхваща всички хипертензивни пациенти с клинично ССЗ или таргетно органно увреждане и/или диабет.

-- Внимание! При тази високорискова група, се препоръчва започването на фармакологична терапия веднага след потвърждаването на диагнозата артериална хипертония, независимо от стадия.

Например, пациент със захарен диабет и КН 145/95 мм Hg плюс хипертрофия на лявата камера трябва да бъде класифициран в групата: хипертония стадий 1, прицелно органно увреждане плюс втори голям сърдечно-съдов рисков фактор (обменно нарушение). Този пациент се категоризира като хипертония стадий 1, рискова група С и е показан за незабавно включване на антихипертензивна медикаментозна терапия. Целта на лечението е стойностите да спаднат под 130/85 мм Hg.

За сравнение - пациент с КН 150/95 мм Hg, но без други рискови фактори, се категоризира като хипертония стадий 1, рискова група А. При този случай се опитва немедикаментозно лечение за 1 година и при неповлияване след това се назначава фармакологична терапия.

- Вероятността от съдови инциденти (мозъчен инсулт, остър МИ) или от бъбречна недостатъчност расте с броя на рисковите фактори и нивото на КН. Новата стратификация насърчава клиницистите за по-агресивно лечение на пациентите с повишен риск от заболеваемост и смъртност.

Немедикаментозна терапия

Промяната в стила на живот е част от цялостния терапевтичен режим на пациента с артериална хипертония, независимо от наличието или отсъствието на рискови фактори

Промяната в стила на живот включва: отслабване на тегло, намалена употреба на алкохол, редовна физическа активност, намален прием на натрий и увеличен прием на калий, спиране на тютюнопушенето. Важна роля има и агресивното лечение на захарния диабет и липидните нарушения.

Избор на фармакологично лечение

Според JNC VI, диуретиците или бета-блокерите продължават да бъдат терапия на първи избор при хипертензивните пациенти, при условие, че няма основателна причина да се изпише препарат от друг клас. Например, при пушачите и хората с периферна съдова болест бета-блокерите могат да задълбочат вазоспазъма и този факт трябва да се отчита.

При условие, че след титрирането на дозата, монотерапията на първи избор не е в състояние да поддържа КН в желаните граници, се препоръчва включвачването на втори подходящ препарат. При странични ефекти или липса на отговор към избрания медикамент, инструкцията е той да се замени с представител на друг клас.

Диуретикът е обичаен втори клас препарат (ако не е избран за първа линия терапия), защото повишава ефективността на другите антихипертензивни средства. Ниската доза диуретик усилва действието на всеки друг антихипертензивен препарат, с който се комбинира, като обичайно не води до странични ефекти.

За предпочитане са бавнодействащите, прилагани еднократно дневно антихипертензивни средства, защото се възприемат по-добре от пациентите; постигат постоянен, а не флуктуиращ контрол на КН и осигуряват защита срещу нощните колебания

Комбинираната терапия: синергизъм за защита на прицелните органи и антагонизъм по отношение на страничните ефекти

При повечето пациенти с хипертония, комбинацията от два препарата осигурява по-добър контрол на КН, отколкото монотерапията с всеки един от тях. JNC VI препоръчва новите фиксирана-доза комбинирани препарати, защото са лесни за прилагане и имат добра поносимост, с по-малко странични ефекти.

Комбинираното прилагане на два антихипертензивни медикамента от различен клас може да доведе до по-добра ефективност при по-ниски дози, успоредно с намаляване на възможните доза-зависими странични ефекти

Резултатът е по-добра поносимост и последователност в лечението.

Чрез комбинирането на антихипертензивните препарати се постига не само синергизъм в тяхното действие, но и антагонизъм за намаляване на страничните ефекти на единия от тях (3). Например, комбинирането на тиазиден диуретик с АСЕ-инхибитор намалява риска от хипокалиемия, до която може да доведе монотерапията с тиазидния диуретик и обратно - тиазидният диуретик намалява риска от хиперкалиемия, до която може да доведе АСЕ-инхибитора. При едно и също кръвно налягане, комбинацията АСЕ-инхибитор и недихидропиридинов калциев антагонист намалява протеинурията по-значимо, отколкото монотерапията с един от двата препарата (4).

Мултидисциплинарен подход

Според JNC VI, това е важна стратегия. За да се насърчи пациентът с артериална хипертония към промяна в стила на живот, е необходимо време за неговото съветване и обучение при всяко едно посещение в лекарския кабинет.

Мултидисциплинарният подход спестява от скъпоструващото време на лекарите-специалисти

Обучението и последователното инструктиране на пациента трябва да се поеме от медицинската сестра и от диетолога. Този модел е икономически ефективен.

Терапевтични алгоритми при специфични популации

Независимо, че антихипертензивното лечение трябва да бъде индивидуално съобразено при всеки пациент, напредналата възраст и някои съпътстващи заболявания представляват допълнително предизвикателство. Важно е лекарите да се съобразяват с този факт.

Консултацията със специалист е необходима при пациенти с резистентна на лечение хипертония и сложни съпътстващи нарушения

„Третата“ възраст печели най-много от лечението

Около 60% от хората над 60-годишна възраст имат хипертония, като тази възрастова група печели „най-много“ от контрола на кръвното налягане. Възрастните хора са склонни към повишено систолно и намалено диастолно налягане, затова измерването на КН трябва да става в легнало, седнало и право положение на тялото. При хипертензивните пациенти в напреднала възраст често се среща ортостатична хипотония.

JNC VI препоръчва ниска доза тиазиден диуретик за начална терапия при възрастните хора с неусложнена хипертония. Основателна алтернатива при случаите с изолирана систолна хипертония, може да бъде бавнодействащ дихидропиридинов калциев антагонист (5, 6).

Диуретик с бета-блокер е следващата предложена стъпка, като бета-блокерът е особено важен при пациентите с история за МИ.

Мета-анализ, сравнил ефективността на бета-блокерите и диуретиците при хипертензивни пациенти на възраст 60 и повече години заключи, че бета-блокерите не са подходящa първа линия терапия при неусложнена хипертония в напреднала възраст (7).

Целите на лечението са същите като при младите хипертензивни пациенти, но систолната хипертония при възрастните хора е маркер за повишен сърдечно-съдов риск.

Пациентите с диабет

При хората с диабет и артериална хипертония, за да се открие автономна дисфункция и ортостатична хипотония, се препоръчва кръвното налягане да се измерва в легнало, седнало и право положение. Наред с промяната в стила на живот (при метаболитен синдром особено важно е отслабването на тегло), предпочитани антихипертензивни препарати са тези, които не оказват влияние върху глюкозната хомеостаза и липидния профил.

- 130/85 мм Hg е прагът за започване на медикаментозно лечение

- АСЕ-инхибиторите са терапия на първи избор

- препоръчват се също алфа-бетаблокерите, калциевите антагонисти и диуретиците в ниски дози

- Целта е кръвното налягане да се поддържа под 130/85 мм Hg

При пациентите с диабет, комбинацията АСЕ-инхибитор и недихидропиридинов калциев антагонист редуцира протеинурията в по-голяма степен от монотерапията с всеки един от двата препарата.

Бета-блокерите могат да намалят периферната перфузия, да задълбочат хипогликемията и да маскират нейните алармиращи симптоми.

Докладът JNC VI обобщава и терапевтичния алгоритъм при хипертензивни пациенти със сърдечно-съдово заболяване (ангина, инфаркт на миокарда, хипертрофия на лявата камера, сърдечна недостатъчност), както и при жените в постменопауза.

Десетте основни извода за практиката(8):

1. При неусложнена хипертония да се използва ниска доза диуретик или бета-блокер (но при хората в напреднала възраст само диуретик)

2. При „съюз“ на хипертонията с някои заболявания има „неустоими“ показания за използването на конкретен клас препарати (АСЕ-инхибитор при диабет тип 1 с протеинурия)

3. При съпътстващи хипертонията заболявания, изборът на антихипертензивен препарат трябва да е логичен, след преценка на съотношението полза/риск индивидуално при всеки пациент (бета-блокерите не са желателни при периферно съдово заболяване, но удължават продължителността на живот след остър МИ - при диабетиците риска от смъртност намалява с приблизително 50%, като ефектът при тях е по-изразен в сравнение с пациентите без диабет)(9)

4. Да се започва с ниски лечебни дози, които постепенно да се титрират

5. Убедително се препоръчват бавнодействащите препарати, осигуряващи 24-часово покритие на кръвното налягане с еднократна дневна доза

6. Препоръчват се ниска-доза комбинациите за избягване на доза-зависимите странични ефекти и синергизъм в желаното действие

7. Бързодействащият нифедипин да се използва изключително внимателно, но няма рестрикции за бавнодействащите калциеви антагонисти, освен при индивидуални противопоказания

8. При една и съща ефективност, да се предпочитат лекарства, които струват по-малко; по-скъпите препарати да се използват в случаите, когато предлагат по-голяма полза

9. Антихипертензивното управление изисква участието на различни здравни професионалисти, които да консултират и подкрепят пациентите за последователност в лечението - мултидисциплинарният подход е ефективен

10. За да се осигури икономически най-ефективно управление на кръвното налягане при всички пациенти, както и компетентно лечение на сложните случаи, са нужни повече „специалисти по хипертония“

Заключението

Разработеният консенсус е доказателствено-базиран и подпомага съвременното управление на кръвното налягане при всички хипертензивни пациенти.

Д-р Диляна ЯНКОВА

Използвани източници:

1. Bakris G, at al. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1997;157:2431-2446

2. Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The fift report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure(JNC V). Arch Intern Med. 1993;153:154-183

3. Epstein M, Bakris G. Newer Approaches to Antihypertensive Therapy: Use of Fixed-Dose Combination Therapy. Arch Intern Med. 1996:156:1969-1978

4. Bretzel R G. Effects of Antihypertensive Drugs on Renal Function in Patients with Diabetic Nephropathy. AJH. 1997; 10, N 9, part 2 :208S-217S

5. Staessen JA, Fagard R, Thijs T, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension: the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997; 350:757-764

6. Forette F, Seux M-L, Staessen I, et al. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet. 1998; 352:1347-1351

7. Messerli FH, Grossman B, Goldbourt U. Are beta-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly?JAMA. 1998; 279:1903-1907

8. Kaplan NM. Commentary on The Sixth Report of The Joint National Committee (JNC-6). AJH. 1998; 11:134-136

9. Бета-блокерите са подценявана вторична профилактика при пациенти след остър инфаркт на миокарда, Доктор Д, 1999; 1:32-33

Препоръчвана литература:

1.Bakris GL. Weir MR, DeQuattro V, et al. Effects of an ACE inhibitor/calcium antagonist combination in diabetic nephropathy. Kidney Int. 1998; 54:1283-1289

2.Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, et al. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependant diabetes and hypertension. N Engl J Med. 1998;338:645-652

3.Moser M. Why are physicians not prescribing diuretics more frequently in the management of hypertension? JAMA. 1998;279:1813-1816