КОЛЕГИУМ



01/09/1999

Проф. д-р Чудомир НАЧЕВ, д.м.н. председател на Българската национална академия по медицина, президент на Българската лига по хипертония и превантивна кардиология

Артериалното налягане обичайно е по-ниско по време на сън

Липсата на понижение на артериалното налягане през нощта е свързано с по-висок риск от усложнения от страна на сърдечно-съдовата система (мозъчен инсулт, инфаркт на миокарда) в следващите една до пет години, увреждане на мозъчните съдове, настъпване на хипертрофия на лявата камера на сърцето.

В сравнение с недиабетиците, хората с диабет по-често нямат понижение на кръвното налягане по време на сън, особено когато вече е настъпила промяна в бъбреците. Това вероятно е проява на диабетната нефропатия.

Важно е да се изследва и знае динамиката на артериалното налягане - това може да промени изискванията към терапията. Двадесет и четири часовото измерване на кръвното налягане (което прилича на Holter ЕКГ-анализ) е база за диагнозата. Необходимо е да се търсят и белези за засягане на бъбреците (протеинурия).

Ако са налице тези промени, контролът на диабета трябва да бъде още по-строг, антихипертензивната терапия трябва да бъде ориентирана и за нощните часове и вниманието към бъбреците трябва да е непрекъснато.

СЪЧЕТАНИЕТО ДИАБЕТ-ХИПЕРТОНИЯ НАЛАГА СПЕЦИФИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ КЪМ ВИДА НА АНТИХИПЕРТЕНЗИВНАТА ТЕРАПИЯ

Не се препоръчва при хипертензивните пациенти с диабет да се разчита само на диуретик. Това е особено важно, когато в урината се установи белтък. При тези хора, въпреки възможно добрия ефект върху кръвното налягане, рискът от инфаркт на миокарда е по-голям.

Особено добре се отразява лечението на диабетиците с инхибиторите на ангиотензинконвертиращия ензим - каптоприл, еналаприл, периндоприл и др. Препаратите от тази група намаляват инсулиновата резистентност и задържат развитието на атеросклеротичните промени в съдовете.

Ако се налага включването на диуретик, той трябва да бъде като втори медикамент в съчетание с еналаприл или каптоприл. Това е важно за намаляване на риска от усложнения.

Д-р Франц МЕСЕРЛИ

Ochsner Clinic, Ню Орлианс, САЩ

Съдовото дърво е мишена и на хипертонията, и на диабета

И есенциалната хипертония и захарният диабет засягат едни и същи главни органи - мозък, очно дъно, сърце, бъбреци. След като мишените на двете заболявания са общи, комбинирането им присъствие при един и същи пациент е опустошително.

Хипертонията и диабетът често вървят ръка за ръка, защото вероятно поделят едни и същи патогенетични пътища. Дори и преди пионерските изследвания на Freis предполагахме, че антихипертензивната терапия намалява съдовия риск. Въпреки това, рискът от сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност продължава да е висок - дори при лекуваните пациенти, независимо от нормализирането на кръвното им налягане. Тази заболеваемост и смъртност могат до известна степен да се обяснят с унаследения риск и с нежеланите токсични ефекти на самата антихипертензивна терапия.

Очевидно е, че по-специфичното атакуване на хипертонията наклонява съотношението риск/полза в желаната посока. Това е особено важно при хипертензивните пациенти с диабет, при които съпътстващото нарушение в глюкозния толеранс увеличава сърдечно-съдовия риск на хипертонията.

Комбинираната терапия може да доведе до намаляване на мулти-факторния риск и да осигури специфична органна протекция. Това решение изглежда по-добро от понижаването на кръвното налягане per se. Специфично, комбинацията калциев антагонист/АСЕ-ихибитор може да подобри ендотелната функция - калцивият антагонист потиска пресорните ефекти на ендотела, АСЕ-инхибиторът повишава освобождаването на азотен окис чрез блокиране на образуването на ангиотензин II. Калциевите антагонисти свързват калция и могат да потиснат атерогенезата, докато АСЕ-инхибиторите изглежда, че потискат индуцираната от ангиотензин II синтеза на колаген. Установено бе, че двата класа препарати редуцират масата на лявата камера и по този начин намаляват още един мощен рисков фактор за кардиоваскуларно заболяване. АСЕ-инхибиторите превъзхождащо подобряват систолната функция, докато калциевите антагонисти превъзхождащо подобряват пълненето на лявата камера. Чрез различни механизми на действие, всеки един от двата класа намалява протеинурията и изглежда, че подобрява или запазва бъбречната функция, специфично при хипертензивните пациенти с диабет.

В заключение - комбинираната терапия със забавящи сърдечния ритъм калциеви антагонисти (специално верапамил) и АСЕ-инхибитор предлага мулти-факторна защита на съдовото дърво и прицелните органи, която вероятно е независима от мощния антихипертензивен ефект.

Д-р Ханс ПАРВИНГ

Steno Diabetes Center, Дания

Ранно откриване и агресивно лечение на артериалната хипертония при двата типа диабет

Повишаването на системното кръвно налягане до хипертензивно ниво е ранен и чест признак на диабетната нефропатия. Нещо повече, липсата на понижение на кръвното налягане през нощта се среща по-често при пациентите с нефропатия. Хипертонията, а в по-малка степен и албуминурията, ускоряват прогресията на диабетната нефропатия.

Ефективното намаляване на кръвното налягане с не-АСЕ инхибитори/АСЕ-инхибитори в комбинация с диуретици често редуцира албуминурията, забавя прогресията на нефропатията, отлага бъбречната недостатъчност и удължава живота при диабетиците тип 1 и тип 2 с диабетна нефропатия.

Специфичният бъбречен защитен ефект на АСЕ-инхибиторите при диабетна нефропатия бе установен при пациенти с диабет тип 1, при пациентите с диабет тип 2 въпросът е все още спорен. Антихипертензивното лечение на диабетната нефропатия едновременно удължава живота и спестява финансови средства.

Установено бе също, че антихипертензивното лечение на пациенти с диабет и изолирана систолна хипертония намалява риска от фатални и нефатални сърдечно-съдови инциденти. Активното лечение, в сравнение с плацебо, намали абсолютния риск два пъти при диабетиците в сравнение с пациентите без диабет (101/1000 срещу респективно 51/1000 рандомизирани участници и 5-годишен период на наблюдение), рефлектирайки върху по-високия риск в диабетната група.

В заключение - ранното откриване и агресивното лечение на артериалната хипертония с АСЕ-инхибитори, бавнодействащи калциеви антагонисти и ниски дози диуретици са първа линия терапия и са предпочитани препарати при пациентите с диабет със или без диабетно бъбречно заболяване.