Артериалната хипертония и захарният диабет

Редица клинични, популационни и епидемиологични проучвания показват, че при хората с диабет честотата на артериалната хипертония е по-голяма в сравнение с тази в общата популация:

– 40% пациентите с диабет тип 2 на възраст под 65 години имат артериална хипертония, според проучването District General Hospital Diabetic Clinic

– Около 36% от диабетиците имат артериална хипертония, показват данните от мултицентровото проучване Multinational Study of vascular disease in Diabetics

– 60% от жените и 48% от мъжете с диабет тип 2 имат изолирана систолна хипертония

– При деца и юноши с диабет тип 1 честотата на хипертонията е значителна (Tarnow L. и съавтори,1994)

Етиология на хипертонията при диабет

Днес се приема, че при диабет тип 1 и диабет тип 2 етиологията на артериалната хипертония е различна.

– При диабет тип 1 обикновено хипертонията е свързана с диабетна нефропатия и се съпътства с микро или макроалбуминурия

– При диабет тип 2 етиологията на хипертонията е значително по-разнообразна

При хората с диабет тип 2, както и при хората в общата популация, артериалната хипертония може са бъде есенциална, изолирана систолна хипертония при атеросклероза на големите артерии, симптоматични и ендокринни хипертонии. И все пак, при хората с диабет тип 2 – от всички етиологични форми на хипертонията – най-голяма е честотата на есенциалната хипертония.

Сред пациентите с тип 2 и диабетна нефропатия, процентът на хипертензивните случаи нараства успоредно с прогресирането на бъбречното увреждане. Данни на Parving H и Hommel E (1989) показват, че при диабетиците с нормо-, микро и макроалбуминурия честотата на хипертонията е съответно 48%, 68% и 85%.

Патогенеза

При диабет тип 1 основно звено в патогенезата на артериалната хипертония са нарушенията във функцията и структурата на бъбреците, обусловени от ендокринното заболяване

Значение се отдава и на генетичната предиспозиция, която заедно с придобитите в хода на заболяването бъбречни увреждания води до невъзможност за адекватна натриева екскреция за корекция на появилите се хиперплазмия и артериална хипертония (Dodson P, Horton RC, 1988).

За патогенезата на хипертонията при диабет значение имат и факторите:

– повишен натриево-литиев контратранспорт

– ендотелна дисфункция с нарушено освобождаване на азотен окис при ефективни тромбоксан и ендотелини с вазопресорен ефект

– увеличен общ йонообменен натрий с нарастване на екстрацелуларния течен обем и др.( Fernandez Cruz A, 1994; Sanchez Marto и съавтори,1993).

Голямата честота на артериалната хипертония при диабет тип 2 насочва към търсенето на общи патогенетични механизми при двете заболявания

Генетичната предиспозиция у потомството на хипертензивни родители включва и предразположение към поява на инсулинова резистентност и хиперинсулинемия, дислипидемия, затлъстяване, нарушен глюкозен толеранс и евентуално развитие на диабет тип 2.

– Установено е, че хронично персистиращата хиперинсулинемия с инсулинова резистентност има ефект на бавнодействащ пресорен механизъм

– Хиперинсулинемията, наблюдавана при лица с наднормена телесна маса, води до:

– повишена активност на симпатикусовата нервна система

– повишена активност на натриево-калиевата АТФ-азна активност с увеличение на натриевата реабсорбция в дисталните тубули на бъбреците

– Хиперинсулинемията има ефект на растежен фактор по отношение на гладкомускулните клетки на артериолите (Sowers JR и съавтори, 1991)

– За патогенезата на хипертонията при диабет тип 2 се предполага също, че значение може да има ендотелин I – по линията на вазоконстрикторния му ефект и чрез стимулиране на алдостероновата секреция и на повишени нива на катехоламини и ренин (Boarder MR, Marriott DB,1988)

Според Bakris G (1995) артериалната хипертония при диабет има някои патофизиологични особености, които я отличават от други етиологични форми без диабет:

1. Увеличен общ телесен натрий

2. Повишена съдова реактивност спрямо ангиотензин II, вазопресин и норадреналин

3. Експанзия на мезангиалния матрикс на гломерулите на бъбреците

4. Лош адаптивен отговор на гладкомускулните клетки в съдовите стени спрямо вазоактивните растежни фактори.

Диабет тип 2, затлъстяване и артериална хипертония

Наднормената телесна маса е един от съществените фактори, които свързват хипертонията и диабет тип 2

Значение за тази връзка се отдава на генетичната предиспозиция и на екзогенни фактори. Свръхнорменото натрупване на мастна тъкан в централните части на тялото (висцерално, „андроиден“ тип затлъстяване) се комбинира често с инсулинова резистентност и хиперинсулинемия.

Някои автори считат, че инсулиновата резистентност и хиперинсулинемията в комбинация със симпатикотония са компенсаторни механизми при затлъстяване, които чрез увеличаване на скоростта на метаболитните процеси и по пътя на термогенен механизъм съдействат за възстановяване на метаболитния баланс (Langsberg L,1992).

Диабет тип 2, диабетна нефропатия и артериална хипертония

При диабетиците тип 2 с микроалбуминурия, артериалната хипертония се свързва с характерното за захарния диабет бъбречно увреждане

Значение се отдава и на фактори, свързани с лошия метаболитен контрол: увеличен Hb A1c, дислипидемия, повишена тромбоцитна агрегация, ендотелна дисфункция, автономна невропатия и др.

Повишеното артериално налягане е патогенетичен фактор за прогресиране на бъбречното увреждане, за развитие на хронична бъбречна недостатъчност и за по-ранно и по-тежко увреждане на очните дъна по типа на диабетната ретинопатия.

Съвременни аспекти на лечението

Целта на лечението на артериалната хипертония при пациентите с диабет е – както и при хипертензивните пациенти без диабет – намаление на заболеваемостта и смъртността от артериална хипертония и от сърдечно-съдови заболявания.

Доказано е, че по-ниските стойности на артериалното налягане профилактират мозъчния инсулт, сърдечната недостатъчност и запазват бъбречната функция.

От немедикаментозните методи за лечение на хипертонията значение се отдава на:

– Намаление на телесното тегло

– Намаление на употребата на алкохол

– Редовната физическа активност

– Намаление на приема на натрий с храната

Наднормената телесна маса (ИТМ > 27 кг/м2) корелира значимо с увеличението на артериалното налягане. Установено е също, че съотношението талия/ханш над 0,80 при жените и над 0,95 при мъжете е рисков фактор за артериална хипертония, дислипидемия, захарен диабет и смъртност от исхемична болест на сърцето. Препоръчва се намалението на телесното тегло да се постига с намален калораж на храната и с повишена физическа активност.

Доказано е, че прекомерният прием на алкохол е рисков фактор за артериална хипертония, за поява на резистентна на лечение хипертония и мозъчен инсулт.

Редовната и адекватна аеробна физическа активност намалява риска от сърдечно-съдова заболеваемост и общата смъртност. Хората със заседнал начин на живот имат с 20 до 50% по-голям риск за развитие на хипертония. Артериалното налягане може да покаже известно намаление при всекидневна разходка в течение на 30 до 45 минути.

Доказано е, че по-чувствителни към натриевия внос с храната по отношение на артериалното налягане са хората в напреднала възраст или със захарен диабет.

Анализът на 17 рандомизирани и контролирани проучвания сочи, че при намаление на натриевата екскреция с урината на 95 ммол/дневно артериалното налягане се понижава с 6.3/2.2 мм Hg.

Умереното намаление на натриевия внос с храната има следните благоприятни ефекти:

– Намалява се нуждата от антихипертензивни медикаменти

– Намалява се калиевата загуба при лечение с диуретици

– Профилактира се остеопорозата и увеличената калциева екскреция с урината

Подходящо е намаление на натриевия хлорид до 6 грама дневно.

Измерване на артериалното налягане

При хората с диабет и хипертония, поради налична автономна дисфункция, често има ортостатична хипотония. Затова:

– Артериалното налягане при хипертензивните диабетици трябва да се измерва в легнало, седнало и право положение

– Полезно е също 24-часовото неинвазивно мониториране на артериалното налягане

Днес се приема, че лечението на хипертонията при пациентите със захарен диабет изисква понижение на артериалното налягане под 130/85 мм Hg.

Проф. д-р Анна ЕЛЕНКОВА, д.м.н.

Ръководител на Катедра вътрешни болести и Клиника по кардиология,

зам. декан на Медицински факултет – София

Използвани източници:

1.The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure – November, 24,1997

2. International Handbook of Hypertension Ed. R.W.F. Capbell, G.S.Francis – NJ, USA,1997

3. Management Guidelines for Primary and Secondary Hypertension – F.M.Steward and D.N.Sharpe, New Zeland,1997

4. Optimal Treatement Goals of Hypertension in Diabetic Patients – XX Congress of Cardiolagy, Vienna,1998