Пост-диагностична диабетна кетоацидоза при деца и юноши с диабет тип 1



01/06/1999

Приложението на описаната програма в Центъра за обучение на деца и юноши с диабет в Манитоба, Онтарио (Канада) е довело след 1991 г. до намаляване на хоспитализациите поради пост-диагностична ДКА* с 50%, а през 1995 г. не е регистриран нито един случай на рекурентна-ДКА*.

Финансовата равносметка за 1994 г. е показала, че разработената интервенционна стратегия е спестила $50 000 - сума, равностойна в Канада на едногодишната заплата на един обучаващ (медицинска сестра).

Канадските колеги предлагат ефективен и лесно приложим протокол за откриване на рисковите фактори за пост-дг-ДКА и споделят опита си от прилаганите превантивни и кризисни стратегии за вмешателство - обучителни и психо-социални (1).

Протокол на рисковите фактори, предразполагащи за пост-дг-ДКА

1. Недостатъчно обучение:

- намалена възможност поради интелектуален дефицит

- намалена възможност поради географска отдалеченост

- недостатъчна отговорност за съответната възраст

- поведенческа незрялост

- период на прехвърляне в друго здравно заведение

2. Стадий на развитие - предпубертет и пубертет:

- склонност към експерименти - да се определят „границите“

- натиск от страна на връстниците/конформизъм

- чувство за безнаказаност/безсмъртие

3. Здравни поверия и митове:

- божествено вмешателство

- алтернативно лечение/“излекуване“

4. Стресови състояния:

- вметнато заболяване

- фобия от иглата

- страх от хипогликемия

- междуличностни конфликти /връстници

- поведенчески проблеми

- училищни проблеми - незадоволителни резултати

- финансови проблеми

5. Психологични проблеми:

- депресия на подрастващите

- разстройства с тревожност/страх

- суициден опит/поведение

6. Злоупотреба с алкохол и наркотици

7. Нарушения в хранителното поведение

8. Семейни проблеми:

- насилие (физическо, психическо, сексуално)

- Синдром на Munchausen (задочен)

- хаотични неорганизирани семейства

- „психосоматични“ семейства

- конфликт с родителите

- разцепление в семейството; борба за надмощие (опекунство)

*Съкращения:

Пост-дг-ДКА - диабетна кетоацидоза след диагностициране на диабета; РДКА - рекурентна (повтаряща се) диабетна кетоацидоза

Определения:

Пост-диагностична ДКА: всеки епизод на диабетна кетоацидоза, възникнал след началната диагноза на диабета;

Рекурентна ДКА: два или повече епизода на ДКА след началната диагноза на диабета.

Стратегия „вкарване в правия път“ на рисковите пациенти и семейства

Децата с повишен риск от хипергликемия и пост-дг-ДКА се „отбелязват“ с „червено знаменце“ и за тях се изгражда индивидуален план за обучение, лечение и контрол при всеки рисков пациент. Стратегията включва по-близък контакт на здравния специалист със семейството чрез телефонни консултации и домашни посещения.

При пациентите с неадекватно обучение се насърчават честите срещи с всички членове на лекуващия екип по предварителен план. Наред с обучението за подходящо поведение при остро заболяване, за самоконтрол на кръвната глюкоза и на урината за кетонови тела и адаптиране на инсулиновата доза, се провежда и кратък курс за определяне на диетата при различни ситуации.

Склонните към „алтернативно“ лечение семейства се подпомагат да преминат към „присъединително“ лечение. Стремежът е да се осигури разбиране от страна на родителите, че диабет тип 1 не може да се „изцели“, но е много важно да се контролира добре с тяхна помощ и подкрепа.

Сътрудничеството на семейството е част от диабетните грижи за предпазване както от пост-дг-ДКА, така и от хроничните усложнения на заболяването.

Пост-дг-ДКА се среща най-често по време на пубертета, поради което диабетният екип още в предпубертетна възраст осигурява на пациентите и на техните семейства познания за очакваните промени и свързаните с тях поведенчески проблеми.

„Фабрикуването“ на стойности на кръвната глюкоза предсказва или върви „ръка за ръка“ с пропускането на инсулина. За да се предотвратят тези проблеми е важно обучаващите екипи да комуникират с пациентите, да поставят реалистични цели и да окуражават родителското наблюдение.

Децата с диабет трябва да се обучават на честност при записване на глюкозните стойности и при поставяне на инсулина.

За целта, обучаващите трябва да оценяват познавателните способности, степента на зрялост и емоционалната готовност на детето с диабет да се заеме със самоконтрола си.

Предпубертетната и пубертетната възраст се характеризират с много стресове и с борба на чувства като „различност“, „представа за тялото“, „да се откажа или да приема определена храна“.

Подрастващите трябва да се насърчават да споделят и обсъждат с лекаря и диабетния екип своите нужди и страхове. Това е част от стратегията за преодоляването на проблемите.

Хроничната хипергликемия може да имитира симптомите на депресия - да се съпровожда от чувство на безразличие и безнадежност. При тези случаи е важно да се изключи пубертетна депресия - реактивна или клинична. При стабилизиране на кръвната глюкоза, депресивното настроение и саморазрушаващото се поведение могат да се разчупят и самочувствието на пациента да се подобри.

Екипът в Минитоба започва обучението за ефекта на алкохола и наркотиците в предпубертетна възраст - сред 10-12-годишните, като отчита индивидуалните им особености (стил на живот, връзки с връстниците, ниво на интерес към проблема). Родителите се включват в част от сесиите.

Разстройствата в хранителното поведение водят до повишен риск от пост-дг-ДКА поради намаляване на инсулиновата доза или пропускане на инсулинова апликация с цел отслабване на тегло. Склонни към това поведение са момичета и млади жени, които питат изключително за калории, идеализират слабото тяло и правят изявления като:„Инсулинът те прави гладен и дебел“. При поддържането на високи нива на гликирания хемоглобин трябва внимателно да се търси разстройство в хранителното поведение. Насочването към психиатър, запознат с диабета и хранителните разстройства, може да помогне за ранното лечение на проблема.

Пост-дг-ДКА би могла да се използва от диабетния екип като нова терапевтична възможност.

Обикновено, в този момент семейството е много възприемчиво. И двете страни - дете и родители - изпитват чувство на вина. Родителите могат да се чувстват „предадени“, ако детето умишлено е променило резултатите или е пропуснало инсулина. Задачата на терапевта е да изглади възникналата семейна криза като представи пропускането на инсулина като „грешка“, а прехвърлянето на отговорността за лечението в ръцете на родителите като „ваканция“. Необходимо е да се наблегне на рисковете, особено от мозъчен оток и хипокалиемия, които съпровождат диабетната кетоацидоза.

Най-доброто средство за профилактика на РДКА, е при всеки пациент с пост-дг-ДКА да се започне настоятелно обучение по задължителна програма, като всеки член на диабетния екип изпълнява определена роля:

- Лекарят променя инсулиновата доза или вид, ако е необходимо

- Медицинската сестра проверява изправността на глюкометъра и техниката за домашен самоконтрол

- Диетологът дава указания за хранителния режим

- Семейството се обучава отново как да адаптира инсулина и диетата при остро заболяване, как да контролира кръвната глюкоза и урината за кетонови тела, как да предотврати РДКА

Тази стратегия дава възможност на пациентите и техните близки да променят поведението си, да поставят „ново начало“.

Договаряне на промените в поведението

Важен елемент от стратегията за предотвратяване на РДКА е „сключването на договор“ с член от семейството, който да наблюдава детето след пост-дг-ДКА. Диабетният екип настоява родителите да поемат правенето на инсулина и контрола на кръвната глюкоза и урината за кетонови тела за 3 до 6 месеца след епизода от пост-дг-ДКА. Социалният работник поддържа и подкрепя спазването на „договора“ в близка връзка с лекаря.

Семейно консултиране

Начинът, по който родителите реагират на епизода от пост-дг-ДКА, е много показателен за бъдещия риск от РДКА. Ако те се защитават, обвинят или заплашват има реална опасност да се отдръпнат от медицинското и обучаващото звено. В допълнение на това, детето може да се подложи на насилие.

Вмешателство при пост-дг-ДКА

- Информиране на детето и семейството за несъответствието между записаните стойности на кръвната глюкоза и нивото на гликирания хемоглобин

- Смяна на дозата или вида инсулин, ако е необходимо; проверка на изправността на глюкометъра и на техниката за самоконтрол

- Провеждане на диабетно обучение: управление на дни с болест, адаптиране на инсулина, проверка за кетонови тела, указания за хранителния режим

- Сваляне на отговорността за инсулиновото лечение от детето за период от 3-6 месеца

- Семейно консултиране

- Телефонна подкрепа и домашни посещения

Вмешателство при РДКА

- „Договор“ за съдействие и наблюдение от страна на родителите

- Семейна терапия

- Насочване към психолог или психиатър

Изводите за клиничната практика:

# Диабетната кетоацидоза (ДКА) се наблюдава при около 15% от децата с новооткрит диабет при поставянето на диагнозата. След диагностицирането на диабета, ДКА е предотвратимо състояние.

# Най-честата причина за пост-дг-ДКА и особено за РДКА е пропускане на инсулинова инжекция (два от три случая) и/или относителен инсулинов дефицит при вметнато заболяване. В медицинската литература има достатъчно описания на пост-дг-ДКА в резултат на неправилно дозиране на инсулина или съзнателно манипулиране на инсулиновата терапия.

# Сложни психо-социални фактори водят до риск от ДКА след диагностициране на диабета. Профилактиката на пост-дг-ДКА изисква интердисциплинарен подход за обучение и лечение на пациентите, добър контакт с техните семейства, разбирателство и съгласие по отношение на терапията.

# Диабетните екипи трябва да включват: педиатър-ендокринолог, обучаваща медицинска сестра, диетолог и социален работник.

# РДКА е сигнал, че в живота на детето с диабет „нещо не е наред“. Повтарящото се пропускане на инсулинова апликация, може да е отговор на стресова ситуация, чрез който пациентът се опитва „да избяга“ или „да привлече“ вниманието на близките си. Трябва да се търси конфликт между дете и родител, дисфункционално семейство или психопатология.

Д-р Мая КОНСТАНТИНОВА

Д-р Йорданка БОРИСОВА

Използван източник:

1.Henderson G, Dean HJ:Post-diagnosis DKA in children and adolescents with type 22I diabetes:risk factors, preventive strategies and interventions. Canadian Journal of Diabetes Care,1996; Vol 21,2:14-21