Оценка на метаболитния контрол при деца със захарен диабет чрез изследване на Нв А1с



01/06/1999

Въвеждането на методиките за определяне на гликираните белтъци е едно от значимите постижения на съвременната диабетология, защото позволява обективна оценка на метаболитния контрол за по-дълъг период от време в сравнение с моментното измерване на кръвната глюкоза. Натрупаният опит показа, че гликираният хемоглобин е и важен прогностичен показател за риска от късни усложнения на захарния диабет(1,2). Неговият периодичен контрол е препоръчван стандарт за диабетни грижи (3,4).

Гликираният хемоглобин се състои от няколко фракции: Нв А1а, Нв А1в, Нв А1с. Нв А1с е най-голямата фракция и представлява 70% от общото съдържание на Нв А1(5). Според избрания аналитичен метод се изследва цялото количество Нв А1 или количеството на Нв А1с.

Стойностите на Нв А1 и Нв А1с се намират в тясна зависимост и са еднакво информативни.

Как изследваме НвА1с?

В отделението по диабет към Клиниката по ендокринология и диабет, Университетска детска болница (ДУПБ) - София, системното изследване на Нв А1с бе въведено от края на 1991 г. По разбираеми причини, бе избрана методика, която не натоварва здравния бюджет: колориметричен тест на Lachema, Чехословакия.През 1996 г. посоченият колометричен тест беше сравнен с хроматографския метод за изследване на Нв А1с (тест на Boehringer Mannheim GmbH Diagnostica) чрез 88 паралелни проби.

Полученият коефециент на корелация за цялата група (r=0.958, p<0.001) ни обнадежди да продължим да използуваме метода на Lachema за рутинни клинични изследвания, въпреки наличието на съвременни международно възприети методики. Причините за избора са финансови.

МЕТОДЪТ ПРЕДСТАВЛЯВА:

дехидратиране на стабилната форма на гликирания Нв с фосфорна киселина, взаимодействие на полученото съединение с тиобарбитурова киселина и получаване на цветен комплекс с абсорбционен максимум при 443 нм. Резултатите се изчисляват с помощта на калибровъчна права, построена със стандартни концентрации фруктоза, и се представят като микромола фруктоза/грам Нв.

Съгласно теста, нормалните стойности на Нв А1с са 3.5-7 мкмол фр/гр Hb (референтните стойности, определени в лабораториите на ДУПБ при контролната група от здрави деца са 4.65+/-1.26).

Недостатък на методиката е невъзможността да дискриминира Нв А2, който се среща при хетерозиготни носители на таласемия и има по-висок афинитет към глюкозата.

Анализ на резултатите от наше проучване

Чрез ретроспективно проучване анализираме резултатите от 7-годишното използване на Нв А1с. Изследвахме 247 деца (около 1/3 от всички диспансеризирани), които избрахме произволно по азбучника на малките имена (букви А до Д). Анализирахме общо 1043 проби, без да правим изключения в подбора в зависимост от това дали децата посещават редовно диспансера или са изследвани инцидентно. Подгрупите бяха подразделени в зависимост от годината на изследването и давността на диабета по това време. Средната стойност на Нв А1с общо за цялата група е 9.99+/-2.4 мкмол фр/гр.Нв.

Изводът

Налице са незадоволителни стойности на Нв А1с във всички групи, като по години съществуват известни периоди на влошаване.

Обяснението, което даваме е: или различна стандартизация на методиката или, по-вероятно - въздействието на глобални социално-икономически фактори върху възможностите за самоконтрол и диетично хранене през последните години.

Тенденцията за подобряване на метаболитния контрол с течение на времето е все още незадоволителна и ни отдалечава от резултатите на мултицентрово проучване в Европа, САЩ и Япония през 1995 г., където средната стойност на Нв А1с при 2873 деца е 8.6 +/- 1.7 % (6). (За съжаление, поради различните методики и липсата на стандартизация е невъзможно точното сравняване на резултатите.)

Роля на активното обучение

Вторатата отправна точка, анализирана в нашето проучване, бе времето на диагнозата, респективно времето на първоначалното обучение на децата и техните семейства. Разделихме резултатите от Нв А1с на три групи в зависимост от времето на първоначалното обучение, като сравнихме три етапа:

- до 1993 година (пасивно обучение без използуване на персонални глюкометри и Нв А1с като елементи на обучението и самоконтрола)

- 1993-1996 година (участие на глюкометрите и Нв А1с като елементи на обучението и показатели за отчитане на неговата ефективност)

- след януари 1997 година (този период обхвана само новозаболели деца)

Данните показват, че независимо от по-кратката еволюция на заболяването (средно около година), Нв А1с при децата от третата група спада достоверно по-рязко (9.04+/-2.47) в сравнение с първите две групи с давност на диабета до 2 години (респ. 9.65+/-2.95 и 9.54+/-2.75) (Фиг.1.).

Фигура 1

Обучението в нашата клиника има добри традиции. Лекарите и сестрите от години гледат на него като на основен елемент от управлението на диабета, но създаването на специален кабинет и издаването на допълнителни материали за съвременно онагледяване след 1996 година, благодарение на Българо-Датската програма за обучение (спонсорирана от Novo Nordisk), очевидно допринася за подобрените резултати.

Заключението за клиничната практика

Нашите данни показват колко трудно се разчупват вече създадените стереотипи на инсулино- и диетолечение в семействата на деца, заболели по-рано. Реобучението при тези деца не е дало още задоволителни резултати, т.е. не е налице желаната тенденция за намаляване на Нв А1с във времето.

Видимото “здраве” и добро самочувствие на малките пациенти с диабет заблуждават много от родителите и им пречат да осъзнаят дългосрочните цели на добрия контрол.

Голяма е и отговорността на колегите, които разчитат единствено на “програмираните”профили на кръвната глюкоза за оценка на комплексното лечение на диабета и профилактиката на късните усложнения.

Всеобща задача е да въведем измерването на Нв А1с като рутинна методика във всички профилирани кабинети и стационари, а дотогава малките диабетици трябва да се контролират от тези здравни заведения, които изследват Нв А1с системно.

Д-р Радка САВОВА, главен асистент

Клиника по ендокринология. Отделение по диабет, ДУПБ, София

Използвани източници:

1. Mortensen, H.B., K.Marinelli,K.Norgaard, K.Main, K.W.Kastrup, K.K.Ibsen,J.Villumsen,H-H.Parving, the Danish Study Group of Diabetes in Childhood: A nationwide cross-sectional study of urinary albumin excretion rate, arterial blood pressure and blood glucose control in Danish children with type 1 diabetes mellitus. Diabet.Med,1990,7:887-897

2.The DCCT Research Group: effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J.Pediatr., 1994,125:177-188 3. American Diabetes Association:Standarts of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care, 1996, 19:8-15

4. American Diabetes Association:Standarts of medical care for patients with diabetes mellitus (Position statement). Diabetes Care, 1998, 21:23-31

5.Subramaniam, Ch.V., Bh.Radhakrishnamarthy, G.S.Berenson. Photometric determination of glycosylation of hemoglobin in diabetes mellitus. Clin.Chim.Acta, 1980,26,2:1683-1687

6.Mortensen, H.B., P.Hougaard for the Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Comparison of Metabolic control in a cross-sectional study of 2873 children and adolescent with IDDM from 18 countries. Diabetes Care, 1997, 20,5:714-720