ВЛИЯНИЕ НА ДЪЛБОЧИНАТА НА РАНАТА, ИНФЕКЦИЯТА И ИСХЕМИЯТА ВЪРХУ РИСКА ОТ АМПУТАЦИИ



01/03/1999

# Могат ли плантарните улцерации да бъдат класифицирани в удобна за клиничната практика система?

# Кои фактори достоверно определят лошата прогноза при улцерациите?

Епидемиологичните данни показват, че:

- улцерациите на стъпалото са причина за 47% от всички, свързани с диабета хоспитализации;

- ампутациите на долните крайници са 15 пъти по-чести при хората с диабет;

- приблизително 85% от свързаните с ампутации се дължат на улцерациите на стъпалото.

David G. Armstrong, Lawrence A. Lavery, Lawrence B. Harkless (1) потърсиха отговорите на тези въпроси в две и половина годишно проучване на 360 пациенти с диабет, лекувани по повод на усложнени улцерации в специализирана мултидисциплинарна клиника за терциерни грижи за краката. Предложената от тях класификационна система предоставя на клиницистите възможност за преценка на тежестта на улцерациите не само взависимост от анатомичния им размер и дълбочина, но и от присъствието на инфекция, исхемия или на адитивната комбинация от инфекция и исхемия.

Класификация на улцерациите по дълбочина и стадий

Авторите класифицират дълбочината на улцерациите по четиристепенна скала като: “степен 0” е пре- или постулцеративен стадий (оздравяла улцерация); “степен 1” е повърхностна рана, която засяга епидермиса или епидермиса и дермата, но не и капсулата на сухожилие или околокостната тъкан; “степен 2” - рана, преминаваща в капсулата на сухожилие или в околокостната тъкан; “степен 3” - рана, проникваща в сухожилие или в кост (остеомиелит).

Допълнително, те класифицират сериозността на раните в 4 стадия, като: стадий “А” е чиста рана; стадий “В” - неисхемична инфектирана рана; “стадий “С” - исхемична неинфектирана рана; стадий “D” - исхемична, инфектирана рана.

За диагностицирането на инфектираните рани Армстронг и неговите колеги използват класическите клинични признаци на възпалението и бактериални посявки на ексудата. Ангажирането на кост е подкрепено с биопсия (микробиологичен и хистологичен анализ, доказващ остеомиелит). Наличието на исхемия е определено с неинвазивни методи (палпация на пулсациите на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior; определяне на глезенно-раменния индекс при всяка подгрупа).

Резултатите от проучването:

- При 28.6% от пациентите с усложнена улцерация се е наложило извършването на някаква форма на ампутация.

- Честотата на ампутациите достоверно расте при задълбочаване на сериозността и на двата фактора - степен и стадий на улцерацията. Това е вярно за всяка подгрупа, с изключение на раните, намиращи се в стадий А (неинфектирани, неисхемични), независимо от тяхната дълбочина. По време на проучването, в тази подрупа не е извършена нито една ампутация.

- Рискът от високостепенна ампутация (средно стъпало и проксимално) расте 11 пъти при пациентите с улцерации, проникващи в кост - степен 3 (18.3% срещу 2.0%, Р <0.001)

- Пациентите с исхемични инфектирани улцерации (стадий D) имат 90 пъти по-голям риск от високостепенни ампутации, сравнени с подгрупите, намиращи се в по-малко напредналите стадии (76.5% срещу 3.5%, Р<0.001).

Изводите за клиничната практика:

- Инфекцията е честа водеща причина за заболеваемост на долните крайници на диабетиците и е основен фактор за появата на влажна гангрена и последващи ампутации.

- Съчетанието между периферна съдова исхемия и инфекция води до адитивен риск от ампутации.

- Въвеждането на практически прогностични критерии е важно за откриването на пациентите с висок риск (2).

- Мултидисциплинарните грижи за лечението на пациентите с висок риск могат значимо да намалят броят на ампутациите и да съкратят продължителните хоспитализации.

- Всички пациенти с оздравели улцерации имат нужда от протективни обувки/стелки, интензивно обучение и клинична подкрепа от специалист (4).

Използвани източници:

1. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB: Validation of a diabetic wound classification system:the contribution of depth, infection and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care, 1998; 21: 855-859

2. Lavery LA, Armstong DG, Vela SA, Quebedeaux TL: Practical criteria for screening patients at high risk for diabetic foot ulceration. Arch Intern Med, 1998; 158:157-162

3. Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, Levin E, Karchmer AW: Probing to bone in infected pedal ulcers: a clinical sign of underlying osteomyelitis in diabetic patients. JAMA 1995; 273:721-723.

4. Larsen K: The impact of the diabetic foot - a chiropodist’’s view. Reducing the Burden of Diabetes, 1997; 9: 2-4