ГРИЖИ ЗА КРАКАТА



01/03/1999

Проблемът

Диабетното стъпало продължава да е най-честата причина за хоспитализации на пациентите с диабет. Често се налага дълъг болничен престой, икономическият и психологическият товар са големи. В развитите страни диабетът продължава да бъде водеща причина за нетравматични ампутации. Повечето от проблемите са лесно предотвратими чрез по-добро разбиране на техните причини, обучение на пациентите и повишаване на „чувствителността“ на медицинските професионалисти за ранно откриване и започване на подходящо лечение. Групата за диабетното обучение (DESG) към Европейската асоциация за изучаване на диабета (EASD) подготви учебни записки за здравните професионалисти, целящи да намалят броя на ампутациите наполовина. Публикуваме това писмо на DESG с малки съкращения.

Причините

Въпреки, че проблемите с краката са директно свързани с увреждането на нервите (намалената чувствителност към болка), много външни фактори отключват поредицата от събития, водещи до инфекция и некроза на долните крайници.

Главните външни фактори,

играещи централна роля за успеха на терапията или повишаващи риска от ампутация, са:

- непасващи по размер и форма обувки

- места с анормално повишен натиск

- травма, включително изгаряне

- локални инфекции, често неоткрити дълго време

- социални фактори (включително заетост)

- психологични фактори

- ортопедични деформации.

Невропатното стъпало

Това стъпало се характеризира с намалена или липсваща сетивност към болка. То често е с променена форма поради атрофия на малките (интеркосталните) мускули, водеща до флексионна деформация на пръстите (hallux valgus) и проминиране на метатарзалните главички - един шаблон, който не може да „пасне“ на стандартните по размер и форма обувки.

Точките на повишен натиск (зоните на метатарзалните главички и върховете на пръстите) развиват формации с твърда кожа - хиперкератоза (калус). Когато това е съчетано с лошо хранене на кожата, абразия (протриване) и скованост, целостта на тъканта може бързо да се наруши.

В невропатното стъпало, обемът на циркулиращата кръв в действителност е повишен (поради образуваните артерио-венозни шънтове): пулсът е скачащ и вените често са видимо разширени при заемане на хоризонтално положение.

Топлото стъпало е толкова опасно, колкото и студеното.

ПЛАНТАРНАТА УЛЦЕРАЦИЯ

е класическо увреждане. Развитието й преминава през серия от събития:

1. Намаляване на чувствителността към болка

2. Проблеми с разпределяне на тежестта на тялото

3. Хитеркератоза (калус) в точките на повишен натиск

4. Развиване на дълбок везикул в калусната формация

5. Инфектиране на тези везикули с локален целулит

6. Засягане и разрушаване на подлежащите тъкани - резултатът е инфектирана плантарна улцерация.

Исхемичното стъпало

Кожата е студена, гладка и обезкосмена. Пулсът е малък. Цветът на крака може да е блед или с цианотични петна . Може да се съпровожда с болка при ходене (claudicatio intermittens) и, при по-напреднали стадии на исхемия, с болка в покой. Присъствието на невропатия може да „маскира“ типичната исхемична болка. При тези случаи гангрената или загубата на пръст могат да се развият с много малко първоначални симптоми.

Травмата

Дори малкото нараняване може да отключи бедствие. Например: чуждо тяло в обувката (камъче, нокът), неправилно поведение („хирургия в банята“ за отстраняване на мазоли и изрязване на нокти), изгаряне от висока температура (бутилките с гореща вода, електрическите одеала и ходенето с боси крака по гореща повърхност трябва да се забраняват).

(Данните на Steno Diabetes Centre показват, че 20% от всички улцерации се дължат на чуждо тяло в обувката или на изгаряне в банята.)

Обувките

Лошо пасващите обувки - много хлабави или много тесни - са една от най-важните причини за увреждане.

Инфекцията

Тя обикновено следва травмата, и макар че не е първопричина за улцерация на диабетното стъпало, играе важна роля за бързата тъканна деструкция. Гъбичната инфекция може да доведе до вторична бактериална инфекция.

(Инфектирането на исхемичната улцерация води до гангрена, докато вторичното инфектиране на невропатната рана по-често предизвиква остеомиелит.*)

Психологичните фактори

Типично за хората е изцяло да игнорират краката си. Неведението е пълно, ако липсва и защитната сетивност към болка. Възрастните хора, които живеят сами, и специално тези с нарушено зрение или тези, които подценяват диабета, са най-раними.

Социалните фактори

Икономическите и културните фактори често се намесват в избора на обувки.

Ортопедичните фактори

Анатомичните деформации, водещи до анормални точки на повишен натиск, се нуждаят от ранна хирургична корекция.

Отоците на краката

Отоците, дължащи се на венозна слабост или на сърдечна недостатъчност, предразполагат или могат да утежнят улцерацията.

Предпазване от увреждане

Обучение

Днес се знае, че обучението на пациентите и осведомеността на грижещите се за тях здравни екипи могат да намалят броя на улцерациите и големите ампутации.

Редовните прегледи на краката трябва да станат рутинна практика

Адекватната профилактика налага да се откриват рисковите пациенти, за да могат те да получат допълнително обучение и клинична подкрепа.

Обучението на пациентите има главно значение, специално в случаите с повишен риск.

КОИ ХОРА ПОПАДАТ В „РАНИМИЯ ЛИСТ“?

1. пациент с ампутация на един пръст или крак

2. пациент с бъбречна трансплантация

3. анамнеза за улцерация или възпаление на крака

4. намалена или липсваща сетивност

5. оплаквания от изтръпване или болка

6. признаци на исхемия

7. наличие на ретинопатия или нефропатия

8. игнориращо отношение, нисък социален статус, самота

9. напреднала възраст и дълга продължителност на диабета

10. мъжете изглежда, че са по-раними от жените, вероятно защото отделят по-малко внимание на тялото си.

(Рисков фактор е и липсата на локална специализирана клиника за грижи за краката)

Предлагаме

младите хора, които нямат повишен риск, да получават прости инструкции, които трябва да включват:

- основания за грижи за краката

- минимализиране на риска от сериозни усложнения със семпли грижи

- връзка между диабетния контрол, тютюнопушенето и проблемите с краката.

И съветване за:

- Подходящ избор на обувки. Не е необходимо да се налагат забрани, но обувките не трябва да причиняват мазоли, да притискат и запаряват краката (спортните обувки са склонни да задържат влага и топлина и това може да доведе до гъбична инфекция).

- Хигиена на краката (съветите не трябва да се различават от тези, давани на младите пациенти без диабет)

- Правилно подрязване на ноктите. Трябва да се създаде добрият навик ноктите да се подрязват след къпане, когато са меки - по права линия и никога прекалено близо до кожата. Проблемите с ноктите трябва да се лекуват от специалист.

- Медицински преглед на краката веднъж годишно.

Възрастните пациенти или пациентите с дълга диабетна история, които имат здрави крака, са с малко по-висок риск. Съветите при тези пациенти са сходни на тези, давани на младите диабетици, но трябва да бъдат по-строго подчертани. Хората от тази група трябва да се насърчават да съобщават за болка, изтръпване, променен цвят на кожата, появата на отоци, мазоли, нараняване, калусни формации или улцерации.

Пациентите с висок риск изискват интензивно обучение и клинична подкрепа. Пациент, който има всеки един от изброените в „ранимия лист“ показатели (от 1 до 10) е с повишен риск.

Този пациент трябва да се научи:

1. Да оглежда краката си всеки ден. Ако е затруднен, трябва да използва огледало или чужда помощ.

2. Да съобщава веднага за изтръпване, болка, променен цвят на кожата, поява на отоци, мазоли, нараняване, калусна формация или улцерация.

3. Внимателно да избира своите обувки, които не трябва да са много тесни или много хлабави. Преди обуване, пациентът трябва да проверява вътрешността за чужди тела. Новите обувки трябва да са удобни, да пасват добре и да се носят за кратък период (2-3 часа). Разпределението на тежестта на тялото трябва да се уравновеси с обувките. Това е трудно при някои стилове (например висок ток).

Пациентите с тежка хиперкератоза и деформации трябва да приемат, че е важно да носят специално направени обувки (въпреки че те могат да не изглеждат много атрактивни).

Изборът на обувки трябва да се определя от стила на живот и климата (например, в горещо време не трябва да се носят гумени обувки). Старите обувки могат да станат неподходящи поради промяна в тяхната форма или промяна във формата на крака.

Обичайно носените от пациента обувки, трябва отвреме навреме да Обичайно носените от пациента обувки, трябва отвреме навреме да се инспектират.

4. Да се грижи за своите крака, което включва:

- всекидневно измиване

- смяна на чорапите

- внимателно попиване на водата след измиване с мека кърпа, особено между III-IV и IV-V интердигитална област

- ако кожата е суха, да прилага неутрален крем

- да не използва средства за отстраняване на мазоли

- да не предприема самолечение на калусни формации

- скъсяването на ноктите да се прави много внимателно (за целта хората с увредено зрение или с физически нарушения се нуждаят от чужда помощ)

- да избягва всеки риск от изгаряне (ходенето с боси ходила по гореща повърхност; миенето във вода с висока температура; топленето на краката директно срещу огън, радиатор, печка; изпозването на бутилки с гореща вода, грейка или електрическо одеало)

- никога да не ходи с боси крака.

Гарантиране на успеха

Груповото обучение на хора с еквивалентен риск е полезно за промяна на навиците им и спестява време на обучаващия екип.

Квалифициран специалист по грижи на краката трябва да бъде член на обучаващия екип

Желателно е пациентите да имат достъп до писмена информация - брошури. Тази информация трябва да е илюстративна и адаптирана към локалните климатични, социални и т.н. условия.

Обособени брошури са необходими за групите с различна степен на риск.

Не усложнявайте обучението при пациентите с нисък риск, заливайки ги с голямото количество съвети, необходими при пациентите с висок риск.

Убеждаването на пациентите да избират удобни обувки може да се подпомогне чрез демонстриране на подходящите стилове.

Когато пациентите се убеждават трудно, че защитната чувствителност на краката им е намалена и затова е важно да ги пазят, използвайте нагледни материали - рисунки, снимки, диапозитиви, видео (но не много ужасяващи). Успоредно показвайте материали, които демонстрират правилните и неправилните навици. Процедурата за скъсяване на ноктите трябва да бъде извършвана отвреме навреме пред обучаващия.

Откриване

Прегледът на краката „по правилата на изкуството“ трябва да бъде направен още при първата среща с пациента. Честотата на контролните прегледи се определя от степента на риск, но не по-рядко от веднъж годишно.

Ранното откриване на пациентите с висок риск позволява те да получат интензивно обучение и редовна клинична подкрепа

При изследване с градуиран камертон, стойности под „4“ винаги показват намалена сетивност. Стойности под „2“ или по-малко съответстват на почти липсваща сетивност. В този случай пациентът не чувства болка при изпробването на нови или при носенето на неподходящи обувки.

Лечение

Лечението е тясно свързано с профилактиката. Успехът е по-сигурен, ако пациентите с висок риск се поемат от комбинирани клиники по грижи за краката, които разполагат с цялата необходима експертиза. Ако това не е възможно, необходим е професионалист - експерт за лечение на калусните формации, исхемията и улцерациите, както и за избора на подходящи обувки.

Правилно трениран парамедицински специалист може да изпълнява много от тези функции.

Квалификацията на подиатристите е различна в различните страни. Наистина, в някои страни тази професия липсва и трябва да се положат усилия за нейното създаване. Там, където съществуват подиатристи, те трябва да бъдат неразделна част от диабетния екип.

Терапевтичен подход при улцерациите

Ако липсва специална клиника, която да се грижи за краката, всяка улцерация трябва да се лекува чрез прилагане на изброените по-долу правила. Въпреки това, напредналата исхемия и сериозната инфекция налагат незабавно болнично лечение.

Лечението на улцерацията изисква:

- премахване на натиска върху мястото - физически покой

- локално антисептично почистване и внимателен дебридеман

- при предполагаема инфекция - широкоспектърни антибиотици

- подходящо овладяване на отока

- подобряване на гликемичния контрол; включване на инсулин, ако е необходимо.

Невропатната улцерация има по-бавна клинична еволюция, но всяка исхемична улцерация или гангрена е спешно състояние и изисква незабавно хоспитализиране

Роля на парамедицинския персонал

Здравните професионалисти, които по-често виждат пациентите с диабет (медицински сестри, социални работници и т.н.) трябва да познават проблемите с краката и да информират незабавно лекарите за всеки постъпил сигнал или оплакване.

(Тези учебни записки са разработени със спонсорството на Groupe de Recherche Servier)

*Използван допълнителен източник:

Jeffcoate W: Peripheral neuropathy in diabetes:how to recognise and protect the intensitive foot. Reducing the Burden of Diabetes, 1997; 9:9-11