Сулфонилурейните препарати



01/12/1998

Антиаритъмният ефект на сулфонилурейните препарати и неговата клинична значимост

При исхемични състояния гладкомускулните клетки на коронариите и кардиомиоцитите развиват протективна миоцитна релаксация, но цената й е нарастване на риска от аритмии и по-специално на смъртоносни камерни фибрилации. Релаксацията се развива по следния механизъм: при исхемия намалява вътреклетъчната АТФ, в резултат на което се отварят калиевите канали и мембраните на миоцитите се хиперполяризират. Поради това се скъсява потенциалът на действие и амплитудата на механичната контракция намалява. При лечение със СУП (доказано е само за глибенкламида) се затварят калиевите канали и при исхемия не настъпват нито кардиопротективна миоцитна релаксация, нито фатални камерни фибрилации.

През 1994г. Lomuscio и сътр. публикуваха данни за 232 пациенти със захарен диабет тип 2 и 830 недиабетици, хоспитализирани поради остър инфаркт на миокарда. След хоспитализацията общата смъртност на недиабетиците е 8.8%, на лекуваните преди хоспитализацията с глибенкламид диабетици е 11.3%, а на лекуваните с други медикаменти диабетици е 25.5%. Разликите са статистически значими. Вентрикулни фибрилации са установени едва при 1.9% от лекуваните с глибенкламид, при 7.9% от недиабетиците и при 9.9% от диабетиците лекувани с други медикаменти. Нито един от лекуваните с глибенкламид не е починал от аритмия, докато тя е била причина за смъртта при 11% от диабетиците лекувани с други медикаменти и при 15% от недиабетиците. Въз основа на горните резултати може да се заключи, че стандартните лечебни дози глибенкламид влияят на болното от исхемична болест сърце на диабетиците и намаляват риска от ритъмна смърт. Едновременно с това би могъл да се зададе и резонният въпрос: блокирайки кардиопротективната миоцитна релаксация при исхемия глибенкламидът не е ли подпомогнал развитието и размера на инфарктите при много от диабетиците? Или формулирано по-точно - Какво е съотношението полза/риск от лечението със СУП при рисковите и болните от ИБС диабетици ?

За намиране на обективен отговор и за разрешаване на този въпрос в последните тридесетина години бяха проведени многобройни изследвания.

Глобален сърдечно-съдов риск и специфични рискови фактори при пациентите с тип 2 захарен диабет

Хипогликемия Имайки предвид тежките й последствия започнаха да се предпочитат СУП с по-кратко действие и с относително по-слаба и глюкозозависима индукция на инсулиновата секреция от бета клетката (гликлазид, глипизид-GITS форма, глимепирид), както и репаглинид.

Метаболитна компенсация Установи се огромното значение на метаболитната компенсация (глюкоза, НвА1с) за понижаване на сърдечно-съдовия риск (1,2). Започна се “интензифицирано” лечение и на диабет тип 2 с цел поддържане на отлична компенсация. Не се установиха съществени различия мужду СУП от втора генерация по отношение на степента на компенсация на общите обменни нарушения (дислипидемия, нарушение на кръвосъсирването и др.)

Оксидативен стрес Установи се ролята на хипергликемията за развитието на оксидативния стрес и неговото значение за ИБС. Бе доказана антиоксидантната активност на гликлазида, която се оказа независима от неговият хипогликемизиращ ефект.

Нови фармакологични форми Бе създадена нова, бавно резорбираща се гастроинтестинална терапевтична система, която не води до високите пикови концентрации, както бързо резорбиращите се лекарства. Тя практически създава минимална 24 часова плазмена концентрация без плазмен пик (глипизид- GITS форма).

Рецепторни изследвания Установи се, че съществуват разлики между АТФ зависимите калиеви канали на клетките на различните тъкани с различен афинитет на СУП към тях. Например глипизидът има много по-малък афинитет към кардиомиоцитите в сравнение с глибенкламида (3).

Нови медикаменти Синтезиран бе новият медикамент глимепирид, който в сравнение с глибенкламида се прикрепя към друга субединица на калиевия канал и поради това практически не въздейства върху калиевите канали на миоцитите на сърцето и съдовете (4).

Бе създаден нов несулфонилуреен медикамент - репаглинид, от семейството на меглитинида, който действа подобно на СУП върху бета клетката и вероятно не действа върху миоцитите.

Доказаха се ефектите на метформина и на акарбозата за метаболитната компенсация и снижаване на сърдечно-съдовия риск (2).

Използвани източници:

1. UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33), The Lancet,Vol.352, Sept.12,1998,№ 9131: 837-853.

2. UKPDS Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34), The Lancet, Vol.352, Sept.12,1998, № 9131: 854-865.

3. Barret-Jolley, R., G.A.McPherson. Characterisation of KA TP channels in intact mammalian skeletal muscle fibres. Brit. J. of Pharmacol. (1998) 123,1103-1110.

4. Kramer, W., et al. The molecular interaction of sulfonylureas with b-cell ATP sensitive K+-channels. Diabetes Research and Clinical Practice 28 Suppl.(1995) 567-580.

Д-р Пламен ПОПИВАНОВ,гл. асистент, Клиника по ендокринология, Катедра по вътрешни болести, Медицински факултет, МУ София