Съвременно медикаментозно поведение при диабет тип 2



01/12/1998

След публикуването на резултатите от UKPDS (1,2) лечението на диабет тип 2 навлиза в нова, по-добре дефинирана фаза. Проспективното британско проучване доказа неоспоримо, че в крайна сметка е важен постигнатият резултат, а не толкова с кой от съвременните терапевтични методи това е било осъществено. Много значителен е и един от другите първостепенни по важност изводи – ефективното лечение на артериалната хипертония при диабет тип 2 е също така необходимо, а в някои аспекти дори по-съществено от лечението на хипергликемията.

Така съвременната наука, водена от първостепенни практически подбуди (снижаване на усложненията и смъртността при диабет тип 2), изпревари продължаващите в много страни проучвания за изясняване на етиопатогенезата на самото заболяване. Представената по-долу схема е една от най-простите за обяснение на комбинацията от сложните вродени и придобити отклонения, които водят до възникване на диабет тип 2.

Всички изследователи, заедно с общо практикуващите лекари, сме убедени, че диабет тип 2 не е едно заболяване, а конгломерат от различни синдроми, обединени от общи патофизиологични дефекти в бета-клетъчната секреция и инсулиновата резистентност. Все още в практиката не могат да се обособят различните особености на заболяването при отделния пациент. Това доведе до изработването на консенсуси за терапевтично поведение от експертни групи с цел подпомагане на лечението въз основа на получените резултати от изходните биохимични отклонения.

Основното, което следва да бъде преосмислено при диабет тип 2 е необходимостта да се лекува цялостно индивида, а не отделните заболявания, от които той страда.

Най-малкото странно изглежда при един и същи пациент ендокринологът да се занимава с лечение на хипергликемията, кардиологът да лекува съпътствуващата артериална хипертония, гастроентерологът – наличната холелитиаза... При повече заболявания списъкът може да придобие внушителни размери и лечението да остане като цяло много незадоволително. Обикновено тогава пациентът решава какво да лекува, воден от своите оплаквания или от своята субективна оценка.

Диабетът често пъти попада в много дискриминирана зона на внимание и с течение на времето предизвиква необратими промени.

Тясната специализация е факт, който благоприятства прогреса на отделните дисциплини, но от друга страна, може да се окаже причина за несъвременно и неадекватно лечение на отделния пациент.

Лечение с диета

Приема се, че то е първата необходима стъпка в лечението на диабет тип 2 и задължителен компонент на всяко друго медикаментозно лечение. В практиката, обаче често пъти още при първата среща се назначават перорални средства. Причините за това могат да бъдат няколко и то съвсем разнопосочни.

Възможно е пациентът да има хранителен режим много близък до рационалното хранене, което по същество се покрива със съвременната “диабетна” диета. За преценка на съществуващите хранителни навици е достатъчно просто писмено регистриране на храната и напитките по вид, количество и време на приемане, в продължение на няколко дни (поне един работен и един празничен ден), както и предварително измерване на основните антропометрични параметри - ръст, тегло, обиколка на талията и обиколка на ханша.

Не трябва никога да подценяваме сложността и трудността да се променят хранителните навици. Те са съществена компонента от жизнения стил на индивида и тяхната промяна изисква много усилия и съвсем не е толкова лесна, както изглежда на пръв поглед. Достатъчно е да се поставим, макар и мислено на мястото на пациента срещу нас. Затова лично аз предпочитам промените в хранителния режим да не са драстични, а постепенни и да се прилагат методи на убеждение, а не на забрана, като се отчитат, доколкото това е възможно, индивидуалните предпочитания на пациента.

Ако виждаме, че пациентът не иска да съдействува на препоръчаната диета, алтернативата е веднага да се предпишат медикаменти.

Точни рецепти за всеки индивидуален случай не могат да бъдат препоръчани, но трябва да насочим вниманието си към две обстоятелства – “новооткритият” диабет тип 2 е всъщност с неизвестна давност, поне от порядъка на 6-7 години, което означава вече настъпила еволюция на болестта

Понякога при откриване на заболяването се установяват и специфични усложнения, които променят прогнозата и налагат агресивно, а не изчаквателно поведение. Дали да се опитва ефектът на диетата в продължение на 3 месеца, или в конкретния случай да се елиминира глюкотоксичността на наличната хипергликемия остава до голяма степен въпрос не само на лекаря, но и на конкретния пациент с навременното му явяване на контролни прегледи, провеждането на необходимите изследвания и т.н.

Лечение с таблетки

В момента това е най-разпространеното лечение при диабет тип 2. Голям брой пациенти провеждат терапия с различни сулфонилурейни препарати, с метформин или с акарбозе и комбинации между тях.

Годините “война” срещу метформина в световен и национален мащаб наистина уточниха много по-прецизно противопоказанията за неговото прилагане, но от друга страна лишиха за повече от десетилетие пациентите с диабет тип 2 и наднормено тегло от едно добро лечение.

Възникналите сега колебания относно безвредността на комбинирането на СУП с метформин следва да бъдат внимателно анализирани, а не механично прилагани. В практиката често пъти ни притиска въпросът за най-добър избор на сулфонилуреен препарат. Подробните и все по-атрактивни реклами на фирмите производителки, често адресирани директно към пациентите, икономическите фактори и организацията на грижите за пациентите с диабет тип 2 правят труден аргументирания избор на един или друг медикамент.

Един от най-съществените въпроси е адекватният лабораторен контрол. Той е затруднен както при оценка на елементарната постпрандиална гликемия, така и при необходимост от проверка на най-важния показател на гликемичния контрол HbA1C. На практика ние лекуваме пациентите си (или смятаме, че ги лекуваме), без да можем да оценим ефективността на лечението.

За лечението с таблетки има изписани тонове хартия от най-компетентни медицински специалисти. То, наистина, е относително просто за провеждане, но понякога се прилага непоказано и може да доведе до незадоволителни резултати. В редица случаи се касае за прогресиране на болестта, а не за “грешка” на хапчето или за “грешки” на пациента.

Лечение с инсулин

Това лечение, макар и ефективно и добро “ужасява” в голяма степен както пациентите, така и лекарите. Обикновено, в наши условия, то започва относително късно, когато в продължение на много месеци и години пероралното лечение със самостоятелни препарати или в различни комбинации е поддържало състояние на ръба на метаболитната катастрофа. Лечението с инсулин при диабет тип 2 има своята специфика и възможности и не следва да бъде прилагано като последна стъпка. То наистина изисква много повече усилия както от страна на медицинския екип, така и от страна на пациента и неговото обкръжение.

Съвременното медикаментозно лечение на диабет тип 2 е ефикасно, когато постига ясно дефинираните цели на метаболитен контрол. Не са достатъчни самочувствието на пациента, добрият му вид и работоспособност и липсата на оплаквания при толкова несъмнената връзка между нивото на кръвната глюкоза и стойностите на артериалното налягане и честотата на усложненията от микро- и макроангиопатен тип.

Резултатите от UKPDS ще насочат много по-мотивирано усилията на медицинските екипи и пациентите в посока на подобряване живота и прогнозата на голямата кохорта хора, страдащи или съпричастни с тип 2 диабет.

Д-р Наталия ВЕЛЕВА, V Градска клинична болница, София

Литература:

1.Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33): THE LANCET, 1998, Vol. 352: 837-853

2.Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34): THE LANCET, 1998; Vol. 352: 854-864