СУЛФОНИЛУРЕЙНИТЕ ПРЕПАРАТИ



01/09/1998

Пациентите със захарен диабет боледуват два-три пъти по-често от инфаркт на миокарда и мозъчен инсулт в сравнение с останалата популация. Около 80% от хората с диабет тип 2 загиват от сърдечносъдови усложнения: миокарден инфаркт, сърдечна слабост или внезапна сърдечна смърт. Шансът на диабетика да преживее миокардния инфаркт е едва половината от този на недиабетика. “Мълчаливите” епизоди на сърдечна исхемия са два пъти по-чести при хората с диабет. В момента на диагностицирането на диабет тип 2, над 19% от пациентите имат исхемична болест на сърцето.

ДЕБАТ

Освен добре известните и доказани рискови фактори за развитието на диабетното сърце (инсулинова резистентност, хиперинсулинемия, хиперлипидемия, затлъстяване, ендотелна дисфункция, нарушения на кръвосъсирването, хипергликемия, хипертония, вегетопатия и др.) от тридесетина години се дискутира и ролята на сулфонилурейните препарати (СУП), като независим рисков фактор.

Началото на дебата се постави през 1970 г. с методично отлично издържаното проучване на University Group Diabetes Programme (1), което установи достоверно повишена смъртност от миокарден инфаркт при пациентите с диабет тип 2 лекувани с толбутамид (СУП от първа генерация), спрямо лекуваните с инсулин. Независимо от основателните възражения и данните от многобройни други по-малки проучвания, съмнението от толбутамида се екстраполира и върху останалите СУП. И до момента по въпроса няма консенсус.

КАРДИОПРОТЕКТИВНАТА МИОЦИТНА РЕЛАКСАЦИЯ ПРИ ИСХЕМИЯ И АТФ-ЗАВИСИМИТЕ КАЛИЕВИ ЙОННИ КАНАЛИ

Механизъм на действие на СУП върху бета клетката

Сулфонилурейните препарати затварят АТФ-зависимите канали на калиевите йони, което предизвиква навлизането на калциеви йони в клетката и има за следствие инсулинова секреция. С други думи, СУП са калциеви агонисти (фиг.1).

Подобни калиеви канали имат много клетки на организма, включително кардиомиоцитите и гладкомускулните клетки на коронарните съдове. При сърдечна исхемия АТФ в миоцитите намалява, калиевите канали се отварят и в клетката навлизат по-малко калциеви йони, вследствие на което се скъсява потенциалът на действие и намалява амплитудата на механичната контракция. В резултат коронариите се дилатират, а работата на кардиомиоцитите се намалява и те имат нужда от по-малко АТФ, респективно от кислород. Но цената на скъсения потенциал на действие е нарастване на риска от аритмии и дори на смъртоносните камерни фибрилации (2).

При здрави хора

АТФ-чувствителните калиеви канали на кардиомиоцитите и на гладките мускулни клетки на съдовете са затворени и стандартните хипогликемизиращи дози на СУП не им въздействат.

При пациенти със сърдечна исхемия и/или с диабет,

при който често има йонен дисбаланс и/или намалено вътреклетъчно съдържание на АТФ, каналите са отворени и миоцитите са много по-чувствителни към стандартните хипогликемизиращи дози на СУП.

Върху експериментални животни е доказано, че при тези условия СУП увеличават коронарната резистентност, намаляват коронарния кръвен ток, намаляват механичната активност на сърцето, увеличават размерите на инфаркта и т.н. При пациенти с исхемична болест на сърцето и диабет е доказано, че лечението с глибенкламид предотвратява индуцираната от исхемията кардиопротективна миоцитна релаксация с последващо разширяване на исхемичните зони и болката (3). Парадоксално е, че успоредно с това глибенкламидът намалява смъртоносните вентрикуларни фибрилации, сърдечната слабост и смъртността при диабетици с остър инфаркт на миокарда (4).

Антиаритмичният му ефект е установен и при диабетици със сърдечна слабост и камерни екстрасистоли на лечение с дигоксин (5). Възможно ли е това? И какво би могло да бъде обяснението на този парадокс, четете в следващия брой на сп. “Доктор Д”.

Електрическа и контрактилна активност на сърцето при исхемия

Д-р Пламен ПОПИВАНОВ, главен асистент, Клиника по ендокринология, Катедра по вътрешни болести, Медицински факултет, МУ София

Използвани източници:

1. University Group Diabetes Programme: A study of the effects of hypoglycaemic agents on vascular complications in patients with adult-onset diabetes: section I and II. Diabetes 19 (Suppl. 2) (1970) 747-830.

2. Smits, P., T. Thien,: Cardiovascular effects of sulfonylurea derivatives: Implications for the treatment of NIDDM? Diabetologia 38 (1995) 116-121.

3. Tomai, F., F. Crea, A. Gaspardone et al: Ischemic preconditioning during coronary angioplasty is prevented by glibenclamide, a selective ATP - sensitive K+ channel blocker. Circulation 90 (1994) 700-705.

4. Lomuscio, A., D. Vergani, L. Marano et al: Effects of glibenclamide on ventricular fibrillation in non-insulin-dependent diabetics with acute myocardial infarction. Coronary Artery Disease 5 (1994) 767-771.

5. Pogatsa, G., Z. M. Koltai, G. Ballagi-Pordany: Influence of hypoglycemic sulfonylurea compounds on the incidence of ventracular ectopic beats in non-insulin-dependent diabetic patients treated with digitalis. Current Therapeutic Research 53 (1993) 329.