Нова ера в контрола на диабет тип 2



01/09/1998

Британското проучване UKPDS хвана “бика” право за рогата

Тазгодишната среща на Европейската асоциация за изучаване на диабета (European Association for the Study of Diabetes - EASD) събра в Двореца на конгресите в Барселона рекорден брой от 9000 делегати - диабетолози, учени, представители на биомедицинската индустрия, журналисти.

Научната програма на форума също постигна рекорди като включи 300 устни и 1066 постерни презентации; три симпозиума на групите на EASD за изучаване на хипертонията, информационните технологии и психологическите аспекти на диабета; девет симпозиума върху различни аспекти на диабетните научни изследвания; девет научни лекции; 12 експертни сесии и три пленарни конференции, посветени на паметта на Камило Голджи, Оскар Минковски и Клод Бернар.

Гвоздеят на програмата бе официалният доклад на британската група, провела 20-годишното проспективно мултицентърно проучване с акроним UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) за връзката между контрола на гликемията и кръвното налягане и риска от усложнения при диабет тип 2.

Историята на мега-изследването програмира бъдещето

UKPDS започна през 1977 година в 23 медицински центъра в Англия, Шотландия и Северна Ирландия, под ръководството на научните диабетни лаборатории на Оксфордския университет. Отсяти бяха 5102 новооткрити пациенти с диабет тип 2 на възраст от 25 до 65 години. След приложената им начална диета, 3867 асимптомни пациенти, поддържащи хипергликемия (ниво на кръвната глюкоза на гладно над 6 ммол/л) бяха рандомизирани в две групи: едната на конвенционално лечение само с диета (1138 пациенти), а другата -2729 пациенти - на интензивен гликемичен контрол с антидиабетни медикаменти.

Втората група бе произволно преразпределена в отделни подгрупи в зависимост от включената монотерапия със сулфонилурейни препарати I и II генерация (СУП), базален инсулин и метформин (подгрупа от 342 пациенти с наднормено тегло). Целта на случайната рандомизация бе да се разбере:

- има ли някой от самостоятелно приложените лечебни методи специфични предимства или странични ефекти в лечението на диабет тип 2?

Грандиозният проект търсеше отговор на основния въпрос, вълнуващ клиницистите от години:

- намалява ли по-доброто управление на гликемията при диабет тип 2 честота на усложненията, подобрява ли прогнозата и удължава ли продължителността на живот на пациентите?

Общо 1148 пациенти с диабет тип 2 и артериална хипертония бяха произволно разпределени от UKPDS в две подгрупи: едната на конвенционален, а другата - на стриктен контрол на кръвното налягане. Този “втори” клон на мега-проучването сравни дългосрочните резултати в двете подгрупи, както и съпостави ефективността на интензивната монотерапия с бета-блокер (атенолол) и с АСЕ-инхибитор (каптоприл).

През периода 1994-1997 година британските учени създадоха още един клон на монументалното проучване. Двойно сляпо плацебо-контролирано изследване наблюдава за 3-годишен период ефективността, безопасността и страничните ефекти от прибавянето на алфа-глюкозидазния инхибитор акарбоза към традиционната антидиабетна терапия.

В него участваха 1742 пациенти, поддържащи с предишните си лечебни режими (само диета; монотерапия със СУП, базален инсулин, метформин;комбинирана терапия СУП/метформин, мултиплени инжекции с инсулин; СУП/инсулин) кръвна глюкоза на гладно 6-15 ммол/л и средно ниво на Hb A1c - 7.9 % (6.7-9.5%).

Мултицентърното проспективно проучване бе ръкодовено от проф. Рури Холман и проф. Робърт Търнър от Оксфордския университет. Общата му стойност бе 38 милиона долара.

По време на окончателния доклад, изнесен на 10-11 септември в Двореца на спорта в Барселона, залата бе препълнена и развълнувана като на испанска корида. Стекоха се хиляди диабетолози и учени. Нетърпеливи бяха и журналистите. Защракаха светкавиците на фоторепортерите... Най-мащабното събитие в историята на диабет тип 2 програмира бъдещето на клиничната практика и показа силата на доказателствено-базираната медицина.

Резултатите

Интензивният контрол на гликемията намалява риска от:

- очни диабетни усложнения с една четвърт

- ранно бъбречно увреждане с една трета

Стриктният контрол на кръвното налягане намалява риска от:

- смъртност, дължаща се на диабетни усложнения с една четвърт

- мозъчен инсулт с над една трета

- сърдечна недостатъчност с над една втора

Препоръките към клиничната практика

Усложненията при диабет тип 2 не са естествен резултат на хроничното заболяване. Колкото се може по-ранното терапевтично вмешателство за поддържане на нивото на Hb A1c<7% (при възраст над 75 години <8%) както и по-стриктното управление на кръвното налягане (< 144/82 мм Hg) осигуряват на пациентите по-добро здраве и по-голяма продължителност на живот.

В сравнение със самостоятелното прилагане на диетичен режим, монотерапията със сегашните антидиабетни препарати може допълнително да намали нивото на Hb A1c с около 0.9% (СУП - 1%;базален инсулин - 1%; метформин 1 -1.5%).

Метформинът може да е предимство при пациентите с наднормено тегло. Данните от UKPDS показват, че в групите на диета или на монотерапия с бигванид наддаването на тегло е средно 2.5 кг, в сравнение с 5.6 кг - в групите на СУП или на инсулин. Метформинът не води и до риск от лекарствено предизвикани хипогликемии.

Според британския екип най-важното откритие на проучването е, че монотерапията и с трите класа антидиабетни препарати не може да спре прогресирането на хипергликемията във времето. Този процес вероятно се дължи на задълбочаване на секреторния дефект в бета клетките.

Допълнително, наддаването на тегло и хипогликемиите ограничават възможностите на пациентите да поддържат стойностите на кръвната си глюкоза, близки до нормалните.

За да управляват по-добре неумолимото прогресиране на хипергликемията във времето, средно на 4-6 години, лекарите се нуждаят от включването на втори антидиабетен препарат.

Прибавянето на акарбоза към традиционните антидиабетни средства може да намали нивото на Hb A1c с още 0.5%, като този благоприятен ефект е независим от предшестващата моно- или комбинирана терапия. Подобно на метформина, акарбозата е “неутрална” по отношение на теглото и не води до повишен риск от хипогликемии. Основните странични ефекти на алфа-глюкозидазния инхибитор, наблюдавани от UKPDS, са флатуленция и диария.

Антидиабетните медикаменти, които имат различен механизъм на действие от СУП, инсулин и метформин могат да бъдат допълнително предимство за оптимизиране на гликемичния контрол.

Лекари и пациенти трябва да бъдат обучавани, за да използват най-ефективно терапевтичните възможности в дългосрочен план. За по-доброто управление на прогресиращата във времето хипергликемия и за намаляване на риска от свързаните с нея усложнения, комбинираното лечение е много важно.

Монотерапията с бета-блокер и с АСЕ-инхибитор постига еднакви крайни резултати при пациентите с диабет тип 2 и артериална хипертония. Стриктният контрол на кръвното налягане подобрява прогнозата в цялата група.

Интензивната стратегия за поддържане на нивото на гликемията и на кръвното налягане в таргетните граници е икономически ефективна поради намаляване на риска от трайни увреждания и преждевременна смърт и не засяга качеството на живот на пациентите. Предимствата й трябва да се използват колкото се може по-рано при диабет тип 2, защото 50% от пациентите имат свързани съсзаболяването усложнения още при неговото откриване.

Бел. ред.: Уважаеми колеги, това са обобщените изводи от двудневния доклад на британските учени, изнесен в Барселона. Методиката на UKPDS и направените от авторите изводи бяха публикувани в септемврийските броеве на списание Lancet (Vol 352 - резултати от контрола на кръвната глюкоза) и на списание British Medical Journal (резултати от контрола на кръвното налягане). Информацията е достъпна на Интернет - Web страница: www.drl.ox.ac.uk/ukpds. За допълнителни данни можете да пишете и до списание “Доктор Д”.

Д-р Диляна ЯНКОВА