Влияние върху метаболитния контрол при пациенти с диабет тип 1



01/06/1998

Проучване на Клиниката по вътрешни болести и ендокринология към Медицинския отдел на Университетската болница Хвидовре, Дания (автори О Christensen, AM Rosenfalck, A Dejgaard, J Hilsted) показа, че инжектирането на човешки бързодействащ инсулин непосредствено преди хранене при пациенти с диабет тип 1 на интензифициран инсулинов режим не води до влошаване на метаболитния контрол.

„Не успяхме да установим някакъв ефект на интервала между инжектирането на човешки бързодействащ инсулин и храненето върху метаболитния контрол, оценен чрез нивото на гликирания хемоглобин, стойностите на кръвната глюкоза при седемкратен самоконтрол и броя на хипогликемиите. Тези данни оправдават инжектирането на бързодействащ инсулин от пациенти с диабет тип 1 непосредствено преди хранене в случай, че те предпочитат този начин”, обобщи датският изследователски екип в списание Endocrinology and Metabolism, 1997, 4, 403-408, Ref 19.

(Пълният оригинален текст на статията, преведана на български език, както и приложените от авторите таблици се намират в редакцията на „Доктор Д”.)

Рандомизирано кръстосано проучва

не сравни при 17 пациенти (11 мъже и 6 жени)* влиянието на различния интервал на инжектиране на бързодействащия инсулин Аctrapid® (Novo Nordisk) върху метаболитния контрол (измерване на Hb A1c), постпрандиалната кръвна глюкоза и честотата на хипогликемиите.

Пациентите бяха рандомизирани на два режима на лечение за два шестседмични периода - инжектиране на бързодействащ човешки инсулин 30 минути преди хранене (t 30) и инжектране непосредствено преди хранене (t 0). Инструктирани и при двата режима да поставят инжекциите с Актрапид в коремната подкожна тъкан на 5 см латерално от пъпа, участниците провеждаха седемкратен самоконтрол с глюкометър One Touch (Lifescan) нагладно, 90 минути след всяко хранене и вечер преди сън в деня преди контролните посещения в клиниката (всяка втора седмица от проучването), отбелязваха всички измерени и/или усетени хипогликемии, както и нанесените корекции в инсулиновата доза. Цялата група получаваше базална терапия с интермедиерния препарат Insulatard® (Novo Nordisk), инжектиран преди сън в областта на бедрата.

В края на всеки шестседмичен период при пациентите се провеждаше тест със стандартна закуска** в клиниката.

Участниците бяха насърчавани да поддържат нормалния си стил на живот по отношение на хранителния и двигателния си режим, особено в дните на гликемичен самоконтрол.

Резултатите

на датския екип:

„Контролът на кръвната глюкоза по време на теста със стандартна закуска показа, че инжектирането на инсулин 30 минути преди хранене води до снижаване на кръвната глюкоза с 1 ммол/л в рамките на 15 минути след започване на закуската, което не бе наблюдавано при инжектиране на инсулина непосредствено преди хранене. Стойностите на кръвната глюкоза - 20-70 минути след закуската - бяха значимо (P<0.05) по-ниски при инжектиране на инсулина 30 минути преди хранене (t 30) в сравнение с инжектирането непосредствено преди това (t 0).

При проведените в домашни условия седемкратни измервания с глюкометър наблюдавахме тенденция към по-ниски стойности на кръвната глюкоза при инжектиране на инсулина 30 минути преди хранене (t 30), но само сутрин постпрандиално . Докато инжектирането непосредствено преди хранене (t 0) показа тенденция към еднакво или по-ниско ниво на кръвната глюкоза през останалата част на деня, но никоя от тези разлики не беше значима.

Метаболитният контрол, оценен в края на всеки шестседмичен период посредством Hb A1c***, не се различаваше при двата режима на инжектиране (t 0=8.1% и t 30=8.2%).

Не установихме разлика в честотата на хипогликемиите при двата режима на лечение. Пациентите имаха средно 1.3 (t 0) и 1.2 (t 30) епизода на лека хипогликемия седмично. Не бяха съобщени случаи на тежка хипогликемия. Инжектирането на инсулина 30 минути преди хранене предизвика снижаване на кръвната глюкоза с 1 ммол/л в рамките на 15 минути след започване на закуската. При пациенти със стриктен метаболитен контрол и с ниски препрандиални гликемични стойности, 30-минутният интервал между инжектирането и приема на храна носи потенциално повишен риск от непосредствена постпрандиална хипогликемия.

По време на проучването не бяха установени значими промени в телесното тегло и в ИТМ.

Минималните различия в постпрандиалните нива на кръвната глюкоза, дължащи се на различния интервал на инжектиране на инсулина преди хранене изглежда не влияят върху метаболитния контрол, анализиран посредством седемкратни измервания на кръвната глюкоза дневно, Hb A1c и честотата на хипогликемиите.”

Независимо от предварителните инструкции за интервал от 20-30 минути между инжектирането на бързодействащия инсулин и храненето, две проучвания чрез анонимни въпросници показват, че 60-70% от пациентите реално изчакват по-малко от 20 минути.

На въпроса защо не си инжектират инсулина така, както им е било препоръчано, анкетираните най-често се мотивират с отговорите: „по-лесно е да се запомни” и „по-удобно е”.

* В проучването бяха включени 23 пациенти с диабет тип 1 на интензифициран инсулинов режим (Актрапид® преди хранене и Инсулатард® преди сън), на възраст 18 - 50 г, с давност на захарния диабет > 1.5 г., ИТМ < 32 кг/м2 и Hb A1c 300 мг/24 ч); двама с артериална хипертония, добре контролирана с АСЕ-инхибитор.

** В края на всеки шестседмичен период на лечение беше провеждан тест със стандартна закуска. Пациентите бяха приемани в клиниката в 22. 00 ч вечерта преди теста. Обичайната доза с Инсулатард преди сън се пропускаше. През нощта кръвната глюкоза се поддържаше между 5-8 ммол/л посредством нагласяване на постоянна венозна инфузия с Актрапид, съобразно гликемичните стойности, измервани 1-3 пъти/час с глюкозен анализатор.Събразно режима, провеждан през предшестващите 6 седмици, болусно бе инжектиран Актрапид 0.1 Е/кг в коремната област - съответно 30 минути преди стандартната закуска или непосредствено преди това. В 8.00 ч ( време= 0 мин) и кръвна глюкоза 5 ммол/л, венозната инфузия на инсулин бе преустановена и пациентите приемаха в рамките на 20 мин ути стандартна закуска, състояща се от 60 г В, 19 г М, 22 г Б, с обща енергийна стойност 2184 кДж. Кръв за изследване на плазмена глюкоза и серумен инсулин бе взимана през определени интервали, но поради технически проблеми, изследването на серумния инсулин не бе осъществено.

***Освен Hb A1c, други анализирани показатели бяха площта под кривата на кръвната глюкоза (ППК), максималната кръвна глюкоза (Cmax), периодът до максималната кръвна глюкоза (Tmax). Ефектът от лечението бе оценен с помощта на чифтов t-тест. Анализите на данните бяха осъществени със статистически пакет SAS вeрсия 6.10, като стойности P< 0.05 бяха приети за значими.