НОВИ КРИТЕРИИ ЗА ДИАГНОЗА НА ХИПЕРГЛИКЕМИЯТА



01/06/1998

Ревизия на номенклатурата от 1979 година

Уважаеми колеги, тази публикация е втора част от резюмето на официалния доклад на Международния експертен комитет за диагноза и класификация на захарния диабет*. Оригиналният текст на документа, както и пълната мотивация на авторите за направените корекции в критериите за диагноза на диабета, можете да прочетете в списание Diabetеs Care (1).

Международният експертен комитет за диагноза и класификация на захарния диабет (Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus) бе създаден съвместно от американската Национална група за диабетни данни (National Diabetes Data Group) и Световната здравна организация ( World Health Organisation) през май 1995 г. Със спонсорството на Американската диабетна асоциация, комитетът прегледа научната литература от 1979 г. насам. Работните проекти и предложения на експертите бяха разпространени сред международната диабетна общност. Въз основа на обратни коментари и препоръки, както и на допълнителен обзор на непубликувани данни, Комитетът завърши през 1997 г. официалната версия за „дефиниция и описание на диабета, етиологична класификация на заболяването, диагностични критерии и тестове”.

Според новото определение на Международния комитет, Захарният диабет (Diabetes mellitus) е група от метаболитни заболявания, характеризиращи се с хипергликемия, която е резултат от нарушение в инсулиновата секреция, в инсулиновото действие или в двете. Съвременната етиологична класификация на диабета, както и осемте главни корекции в номенклатурата, бяха публикувани в първия брой на „Доктор Д”.

Ревизираните от експертите критерии** за диагнозата на захарния диабет са следните:

1. Симптоми на диабет плюс случайна концентрация на плазмена глюкоза равна или по-висока от 11.1 ммол/л. „Случайна глюкозна концентрация” означава гликемия по всяко време на деня без отчитане на интервала от последното хранене. „Класическите симптоми на диабета” са полиурия, полидипсия и необяснима загуба на тегло.

или

2. ПГГ (плазмена глюкоза на гладно) равна или по-висока от 7 ммол/л. „На гладно” означава липса на енергиен внос в продължение най-малко на 8 часа преди изследването.

или

3. ПГ на 2-я час (плазмена глюкоза на 2-я час след орално обременяване с глюкоза) равна или по-висока от 11.1 ммол/л. Оралният глюкозотолерантен тест (ОГТТ) се извършва със 75 грама глюкоза, разтворена във вода.

**При липса на недвусмислена хипергликемия с остра метаболитна декомпенсация, посочените критерии трябва да бъдат потвърдени чрез повторно измерване в различен ден. ОГТТ не се препоръчва за рутинно клинично използване.

Експертният комитет признава съществуването на междинна група, която няма достатъчна хипергликемия за дигноза диабет, но има по-висока от нормалната плазмена глюкоза. Приема се, че тази група обхваща всички хора с ПГГ равна или по-висока от 6.1 ммол/л, но по-ниска от 7.0 ммол/л или с ПГ на 2-я час равна или по-висока от 7.8 ммол/л, но по-ниска от 11.1 ммол/л.

При измерване на ПГГ (плазмена глюкоза на гладно), категориите и техните нови гранични стойности са следните:

- ПГГ по-ниска от 6.1 ммол/л = „нормална глюкоза на гладно”

- ПГГ равна или по-висока от 6.1 ммол/л, но по-ниска от 7.0 ммол/л = „нарушена глюкоза на гладно” (НГГ)

- ПГГ равна или по-висока от 7.0 ммол/л = „условен диабет” (диагнозата трябва да се потвърди още веднъж).

Еквивалентните диагностични категории и стойности при измерване на ПГ (плазмена глюкоза) на 2-я час след орално обременяване със 75 г глюкоза са:

- ПГ на 2-я час по-ниска от 7.8 ммол/л = „нормален глюкозен толеранс”

- ПГ на 2-я час равна или по-висока от 7.8 ммол/л, но по-ниска от 11.1 ммол/л = „намален глюкозен толеранс” (НГТ)

- ПГ на 2-я час равна или по-висока от 11.1 ммол/л = „условен диабет” (диагнозата трябва да се потвърди още веднъж).

Мотиви за направената корекция

Експертите обясняват,че граничната диагностична стойност на ПГГ се коригира от 7.8 ммол/л на 7.0 ммол/л.

Двата теста - ПГГ и ПГ на 2-я час трябва да отсяват сходни състояния на хипергликемия, като техните гранични стойности трябва да имат еквивалентно диагностично значение.

Клиничните наблюдения показват, че почти всички пациенти с ПГГ равна или по-висока от 7.8 ммол/л имат ПГ на 2-я час равна или по-висока от 11.1 ммол/л. Но само една четвърт от пациентите, които са с ПГ на 2-я час равна или по-висока от 11.1 ммо/л и са без открит преди това диабет, имат ПГГ равна или по-висока от 7.8 ммол/л. Това означава, че предишната гранична стойност 7.8 ммол/л на ПГГ съответства на по-високо ниво на хипергликемия в сравнение с граничната стойност 11.1 ммол/л на ПГ на 2-я час.

Новата по-ниска гранична стойност 7.0 ммол/л на ПГГ отговаря на граничната стойност 11.1 ммол/л на ПГ на 2-я час. Предполага се, че тези две гранични стойности изравняват двата диагностични теста по чувствителност да улавят сходни състояния на хипергликемия и респективно на риск от съдови усложнения.

Докладът подчертава също, че ПГГ е по-лесен за клинично използване и по-бърз за възпроизвеждане диагностичен тест. Той се препоръчва от Експертния комитет, защото е икономически по-ефективен, удобен и предпочитан от пациентите. След направената клинична оценка на граничните им стойности и нанесената корекция, двата теста - ПГГ и ПГ на 2-я час при ОГТТ - имат еквивалентно значение за диагностициране на захарен диабет и за определяне на риска от съдови усложнения.

Според Експертния комитет, измерването на Hb A1c е важен метод за контрол на гликемията, но не се препоръчва използването му като диагностичен тест за откриване на диабет. В повечето клинични лаборатории „нормалните” референтни стойности на Hb A1c се получават чрез статистически анализ на кръвни проби, взети от хора, за които се предполага, че не са диабетици.

Ревизираните стойности са диагностични критерии, а не терапевтични

цели. Експертният комитет не прави никаква корекция в терапевтичните препоръки на Американската диабетна асоциация (ПГГ< 6.7 ммол/л и Hb A1c< 7%).

Клинични проучвания показаха, че плазмена глюкоза на гладно равна или по-висока от 7.0 ммол/л обикновено отразява сериозни метаболитни отклонения и е свързана с по-голяма честота на съдовите усложнения. Пациентите с диагностицирана хипергликемия, близка до тази гранична стойност, трябва да се мотивират за индивидуална промяна в стила на живот (хранително планиране и двигателна активност). Не е доказано, че започването на фармакологична терапия при тези пациенти подобрява прогнозата. В същото време тази терапия може да доведе до неочаквано висока честота на хипогликемичните реакции при използването на някои групи лекарства (сулфанилурейни препарати, инсулин).

Скрининг на предполагаемо здрави хора

Диабет тип 1, имунно-медииран е автоимунно заболяване, характеризиращо се с присъствието на различни автоантитела (ICA, IAA, GAD, IA-2) към бета-клетките на панкреаса. Откриването на един или повече от тези маркери на бета-клетъчна деструкция може да се използва за идентифициране на пациентите с повишен риск от клинична изява на заболяването.

Все още няма консенсус какво трябва да бъде поведението при пациентите с положителни тестове за автоантитела. Тези тестове посочват хората с повишен риск от диабет тип 1, но без да може в момента да им се предложи доказано ефективен метод за предотвратяване или отдалечаване на клиничната поява на заболяването.

Тестът за откриване на автоантитела не се препоръчва като рутинен скрининг при здрави деца, защото броят на пациентите с „предиабет” е много малък (<0.5%). Икономическата ефективност на такъв тест е спорна, поне докато не бъде открито надеждно профилактично лечение.

По същата причина, тестът не се препоръчва извън научни проучвания, и при хора с предполагаем повишен риск (родственици по първа линия на пациенти с диабет тип 1).

Тестовете за автоантитела могат да служат и за пресяване на новите случаи с имунно-медииран диабет тип 1, след като терапията за съхраняване на остатъчната бета-клетъчна маса стане достъпна за прилагане.

Диабет тип 2 е недиагностициран при 50% от хората с това заболяване. Данни от епидемиологични проучвания показват, че диабетната ретинопатия започва своето развитие поне 7 години преди поставяне на клиничната диагноза „диабет тип 2”. Дълготрайната хипергликемия води до микроваскуларни усложнения и се свързва с макроваскуларни заболявания. Това превръща диабета тип 2 в сериозно нарушение.

Пациентите с недиагностицирано метаболитно отклонение имат значимо по-висок риск от исхемична болест на сърцето, мозъчно-съдова болест и периферна съдова болест.

Ранното откриване и съответното ранно лечение могат да намалят тежестта на диабет тип 2 и неговите усложнения.

Скрининг на предполагаемо здрави хора е оправдан икономически при спазване на следните препоръки:

- възраст 45 години и нагоре, тъй като честотата на диабет тип 2 се увеличава с възрастта;

- 3-годишен интервал до следващия тест в случай на отхвърляне на диагнозата при предишния (предполага се, че дори междувременно да се появи хипергликемия, този период е кратък, за да доведе до развитието на диабетни усложнения).

За рутинно клинично използване Експертният комитет препоръчва теста ПГГ, защото е лесен за изпълнение и възпроизвеждане, удобен и предпочитан от пациентите и е с по-ниска цена.

Тестът да се провежда при хора под 45-годишна възраст или на по-кратки интервали от време само при следните случаи:

- затлъстяване (ИТМ 27 кг/м2 или повече)

- родственици по първа линия с диабет тип 2

- артериална хипертония (140/90 мм Hg или повече)

- HDL холестерол (0.90 ммол/л или по-малко) и/или триглицериди (2.82 ммол/л или повече)

- гестационен диабет или раждане на плод над 4 кг

- НГГ или НГТ при предишния тест n

Използван източник:

Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 1997 Vol 21, Suppl 1;

www.diabetes.org/DiabetesCare