КАК ДА НАУЧИМ НАШИТЕ ПАЦИЕНТИ ДА ПОДОБРЯТ САМОУПРАВЛЕНИЕТО



01/06/1998

Пациентите с хронични заболявания трябва да поемат в свои ръце грижата за здравето си.

Това е възможно само, ако са обучени как да управляват сами лечението си.

Групата, изучаваща диабетното обучение (DESG) към Европейската асоциация за проучване на диабета (EASD) подготви учебни записки за здравните професионалисти, целящи да подпомогнат терапевтичните им постижения при пациентите с хронични заболявания. Записките, чийто текст публикуваме със съкращения, обясняват учебния постер „Изграждане на терапевтична верига”.

Лявата страна на постера показва най-често практикувания терапевтичен модел от медицинските специалисти. Дясната страна на постера, оцветена в синьо, илюстрира как може да се помогне на пациента да подобри самоуправлението на заболяването си. Тя предлага изграждането на активно сътрудничество с пациента, което да го насърчи за всекидневно изпълнение на лечебния план в продължение на месеци и години. Лечението на хроничните заболявания е съчетание между медицинска компетентност и психологическа подкрепа, изискващи от здравния професионалист гъвкав подход и способности за комуникация с пациента.

1. Терапевтични показания

Лекарят говори за необходимостта и предимствата на лечението

Медицинската диагноза представлява откриване на органичен проблем в изявен или в латентен стадий. Лекарят обобщава всички данни от анамнезата, физикалния преглед, лабораторните и инструменталните изследвания; избира конкретен терапевтичен метод и нарежда: „Изследванията показват ... и затова аз реших да ...” Болният изпълнява лекарското предписание.

Описаната схема действа добре в стационарни условия и при случаите с остри заболявания. Хората с хронични нарушения трябва да продължат всекидневно лечението си и след изписването им от болницата. Те трябва да умеят да взимат активни решения за самоуправление. Ако пациентите не са достатъчно мотивирани да поемат лична отговорност, лечебните им резултати често са посредствени.

Пациентът говори за своите опасения и очаквания от лечението

Съобщаването на медицинска диагноза, за която пациентът откъслечно е чул или чел, но няма правилни познания по въпроса, често въздейства драматично. Например, пациентът може да свърже заболяването си с познати преди това случаи на сериозни увреждания, като ампутации, слепота и т.н. Или в съзнанието му могат да възникнат нелогични надежди, подклаждани от емоционални и културни елементи.

В обучителния процес, учителите се сблъскват с оформените преди това представи и понятия на учениците си. Старите разбирания оказват съпротива на новите идеи. Специалистите по обучение съветват пациентите да бъдат оставени да обяснят своите знания или това, което мислят, че знаят. Натрупаното преди това познание отразява не само опита на всеки пациент, но и неговите опасения или страхове, както и очакванията му от бъдещето. Лекарят трябва да бъде активен слушател, който да преформулира и да дава верни определения на казаното от пациента. При този модел на поведение, здравният професионалист може още в началото на терапевтичната верига да види къде са заложени слабите места, както и да започне да изгражда здравата връзка на доверието.

2. Цели на лечението

Избор и налагане на терапевтичен план

Диагнозата е резултат на обективно изследване. Терапията, която е логично нейно следствие, е въпрос на решение. Двете събития са свързани и зависят от степента на медицинска компетентност. Лекарят има правото да определи „правилата на играта”. Проблемът е, че това авторитарно поведение не гарантира, че пациентът ще приеме и спазва коректно наложените му правила. Най-често не поради това, че съзнателно отказва да сътрудничи, колкото защото не е разбрал точно инструкциите.Начинът, по който лекарите назначават терапията на пациентите си е толков важен, колкото е и самата терапия.

Предлагане и договаряне на промените в лечебния план

Комуникацията с пациента, позволява адаптиране на лечението както към медицинските му нужди, така и към индивидуалните му възможности. Пациентът трябва да бъде разглеждан не като субект на изследване, а като индивид със съответните социални, културни, емоционални, здравни и професионални характеристики. Преценката на отделните елементи позволява на лекаря да предложи лечение, което е пригодено към конкретните нужди и условия. С други думи - терапията е „скроена и ушита по мярка”.

Краткосрочните изпълними цели насърчават по-добре пациента към сътрудничество, отколкото строгите медицински изисквания. При договаряне на промени в лечебния план, по-важно е да се отчита какво може да направи пациентът, а не какво трябва да се направи.

3. Оценка на лечението

Контролиране на биологичните резултати

Всеки ден пациентът с диабет трябва да управлява своето лечение, да адаптира своя хранителен и двигателен режим, да проверява кръвната си глюкоза, да си инжектира инсулин или да взима перорални средства. Той посещава лекарския кабинет, когато му е нужна нова рецепта или е срещнал труден за решаване проблем.

При всяко посещение, медицинският професионалист преглежда записаните в дневника на диабетика стойности на кръвната глюкоза; извършва обективно физикално изследване; проверява биологичните резултати като Hb A1c; извършва изследвания за откриване на съдови и неврологични усложнения.

За здравния професионалист пациентът е субект на изследване. Лекарят смята, че коректно изпълнява задачата си да се грижи за заболяването и за евентуалните му усложнения, като контролира биологичните резултати и предприема терапевтични действия. При данни за засягане на специфичен орган той търси консултация със специалист, който се заема да отстрани или да намали степента на увреждането.

Въпреки, че поведението да се лекува болестта е коректно от медицинска гледна точка, при липса на откровен диалог, пациентът се чувства изолиран - отчужден и зависим като малко дете.

Признаване и използване на опита на пациента

Често пациентите избират дадено поведение, защото не виждат друга алтернатива. За да открие и коригира терапевтичната грешка, лекарят трябва да прецени цялостната ситуация, а не само метаболитните резултати. Откровеният диалог създава климат на доверие и предразполага пациента да сътрудничи в управлението на заболяването. Крайният резултат е повишаване на качеството на живот на диабетика.

4. Дългосрочна програма

Повтаряне на терапевтичния план и осъждане за грешките

Лекарите гледат на дългосрочната програма при хроничните заболявания като на „чуплив товар”, който им се изплъзва от ръцете. Причините защо пациентът не спазва терапевтичните им изисквания не се проучват достатъчно. Нарушенията често се обясняват с нехайство или с отказ да се приеме хроничното заболяване.

Когато лекарят види лоши резултати, той се опасява от възможните рискове. Започва да обвинява пациента за небрежността и строго го предупреждава за последиците. Консултациите се превръщат в „порочен кръг” от повторения на терапевтичния план и осъждане за грешките.

Този тип взаимоотношение лекар-пациент наподобява „технически ремонт” на кола, която не върви поради неправилното й управление...

Поделяне на отговорността и рисковете на лечението

Пациентът с хронично заболяване има относителна автономност в управлението на лечението си. При някои ситуации и специфични проблеми, той се нуждае от медицински съвет за взимане на правилно решение и избягване на грешките. Възможността за бърза връзка с лекаря е едновременно подкрепяща и подсигуряваща. Реципрочното въвличане на лекар и пациент в истински терапевтичен диалог се създава при поделяне на отговорностите и рисковете.

(със съкращения)

Автори: A. Lacroix, S. Jacquemet, J.-Ph. Assal