КАК ДА НАУЧИМ НАШИТЕ ПАЦИЕНТИ САМИ ДА СЕ ГРИЖАТ ЗА ЗДРАВЕТО СИ



01/03/1998

Пациентите с хронични заболявания трябва да поемат в свои ръце грижата за здравето си.

Това е възможно само, ако са обучени как да управляват сами лечението си.

Групата, изучаваща диабетното обучение (DESG) към Европейската асоциация за проучване на диабета (EASD) подготви учебни записки за здравните професионалисти, целящи подпомогане на уменията им да обучават своите пациенти. Записките, чийто текст публикуваме със съкращения, обясняват учебния постер “Лечение и обучение”.

Лявата страна на този постер е оцветена в червено. Тя илюстрира авторитарния модел на терапевтично поведение: здравните професионалисти се опитват да натрапят своите медицински знания и пациентът за тях е пасивен рецептор. Дясната страна на постера е със зелен цвят. Тя е модел за интерактивно обучение, при което пациентът е активен участник в дискусията. Ролята на здравния специалист при този модел на обучение е да помогне на пациента да разбере “защо” и “как” се лекува.

Без специфична подготовка за изграждането на обучителни умения, здравните професионалисти са склонни към поведението, показано върху лявата страна на постера. За съжаление, това пречи пациентите им да се научат на самостоятелно управление на лечението си.

Дясната страна на постера показва положителната еволюция в поведението при обучение: здравните професионалисти насърчават пациентите към сътрудничество и по този начин участват в процеса на научаването им на самостоятелни решения.

Четири са крачките, които трябва да направим, за да помогнем на пациентите си да се научат сами да управляват лечението си. Тези крачки са обобщени от постера “ЛЕЧЕНИЕ И ОБУЧЕНИЕ”:

1. Обяснявайте - слушайте и преформулирайте това, което казва вашият пациент

Обяснявайте ...

Информацията, която давате на пациента трябва да бъде адаптирана към индивидуалните му способности да я разбере. Това може да се постигне чрез диалог, при който внимавате дали пациентът ви разбира.

Проучване, анализирало 800 лекции и медицински информации, изнесени пред колеги /студенти по медицина и участници в следдипломни семинари/ и пред немедицинска аудитория /медии, пациенти/ показва, че независимо от нивото на аудиторията, лекарите използват един и същи стил да обясняват. Това не помага на пациентите да учат.

Обучаването чрез монолог е рискован метод. Как ще узнаете дали са ви разбрали и дали поне възприемат това, което казвате? Правилният начин е да оставите на пациента си възможност да ви обясни своите мисли, страхове, собственото мнение за заболяването му и неговото лечение и чак след това да му подадете нова информация.

Слушайте и преформулирайте ...

Слушането е основен метод за комуникация на лекаря или на медицинската сестра с пациента, когато те не само чуват неговите думи, но вникват в тяхното интелектуално и емоционално съдържание. Пациентът трябва да разбере, че е изслушан. Единственият начин да го убедите в това е като преформулирате казаното от него.

Да преформулирате означава не да преповторите, а да възпроизведете чутото коректно и убедително, но без да изпозвате същите думи.

Преформулирането е главната стратегия за даването на съвети.

Ето няколко начина за преформулиране:

“И така, според тебе излиза ...”

“Ако правилно съм разбрал, искаш да кажеш ...”

“С други думи ...”

“Твоето мнение е, че ...”

Голямото предимство на този метод е, че пациентът открива възпроизведените си идеи и се чувства разбран. Това може дори да го предразположи да каже повече. Облекчава се процесът за неговото съветване.

Преформулирането не може да бъде импровизирано и изисква специфични умения, които се постигат чрез тренировка.

2. Достъпно изразяване - правилно разбиране

Пазете се от специализирания език

Медицинската наука разполага с речник, който за неспециалиста е недостъпен като чужд език. Проучванията също показват, че речникът на лекарите е неразбираем за техните пациенти.

Лекарите трябва да превеждат медицинските термини, защото пациентите или игнорират тези термини или по-лошо - разбират значението им неправилно. Разбираемият речник може да изиграе решаваща роля за съгласието на пациента да сътрудничи.

3. Връзката между познание и лечение

Механичното прехвърляне на знания не помага на обучението

Учителите най-често обучават като устно прехвърлят знанията си и понякога използват черната дъска или диапозитиви. Учебният процес се състои от слушане, присъствие, получаване на информация и запомняне.

При обучението на пациенти има значителна разлика между познанията на лекаря и представите на аудиторията, които понякога се разминават с медицинската реалност.

Скоростта, с която говорят здравните професионалисти също трябва да се има предвид. Бързата лекция, изнесена от катедрата на странен и чужд медицински език, разсейва и отегчава. Дори и аудиторията да е с общо заболяване, всеки един има различни, индивидуални проблеми.

Обемът на поднесената информация също е от значение. Високо ниво на внимание може да се поддържа само няколко минути. Фактори като възраст, безпокойство, умора водят до запомняне едва на 10% от информацията.

Проучване, проведено в клиника за краката показва, че само 50% от пациентите знаели значението на 12-те медицински термини, използвани от здравните специалисти, за да обясняват диабетното стъпало. Цели 22% не познавали тези термини и 28% смятали, че ги разбират, но понятията им се оказали погрешни.

Проучването на 8 очни термина сред диабетици по време на офталмологичен преглед показва, че едва една трета от пациентите разбирали тези термини коректно. Най-погрешна била представата за медицинския термин “ретина”: 70% обърквали ретината с ириса, корнеята или склерата и поради това си представяли, че могат да видят уврежданията на ретината в огледало.

Пациентите трябва да научат специфични умения, за да постигнат нужното ниво на компетентност да управляват самостоятелно заболяването си. Според новите теории, за да го постигнем, те трябва да бъдат главните актьори в учебния процес. Тази философия промени основно традиционните представи за здравното обучение.

Можем ли да научим, като използваме подражанието?

Пациентите с диабет трябва да научат самостоятелно да приготвят и инжектират инсулина си и да проверяват нивото на кръвната си глюкоза. Технологията направи тези процедури много по-лесни, но прецизното ноу-хау все още е необходимо. Здравните професионалисти показват как работят глюкометрите и как се действа с тях. Пациентът след това повтаря видяното.

Чрез съчетаването на думи и действия, обучаващият повишава възможностите на пациента да възприема. Но научаването на техника чрез подражание зависи от способностите на ученика да придобие нови умения. Възрастта, нивото на интелигентност и притеснителност трябва да се имат предвид.

Механичното повтаряне невинаги помага на пациента да реагира правилно в друга обстановка, например в домашна среда. Действията, извършвани под контрол на здравния професионалист, трябва да бъдат тренирани в различни условия. Вместо повтаряне на едно и също действие, пациентът трябва да бъде подпомогнат да осмисли процедурата и да действа логично, да намери червената нишка в познанията си, която ще го напътства в това, което прави.

Този размах на обучението е изключително важен, за да научим пациента да планира храненето си или да нагажда инсулиновата си доза към реалния живот. Тук успехът е не в механичното повторение, а в разумното приспособяване на терапията към различни взаимодействащи си фактори от всекидневието.

Ние научаваме чрез практиката

Никой не е постигнал спортни постижения без тренировка. Същото се отнася и за пациентите - те не могат да се научат, ако не тренират активно ситуацията: “когато трябва, има начин”.

Ролята на здравните професионалисти, обучаващи пациентите с диабет, е да им помогнат да научат начините, с които да поддържат метаболитен самоконтрол. Това е ситуация, подобна на това как учим някой да пази равновесие, когато кара колело. Крайният резултат е, че колоездачът не пада, защото нагажда тялото си към колелото и скоростта си към различната пътна обстановка. Ако сравняваме диабетния метаболитен баланс с равновесието при колоездене, за да го постигне човек трябва да преценява, да решава, да се коригира и приспособява, като е усвоил преди това правилните умения.

Здравният професионалист може да помогне на своя пациент постепенно да усвои нови умения, да открие грешките си, да намери решения и т. н., чрез тренировки. При тренировките учащият се има активна роля, а обучаващият го наблюдава и съветва как да реши проблема. Дейностите трябва да бъдат достатъчно атрактивни, да водят до растящ интерес и да са изпълними на всеки етап от обучението.

Тази стратегия позволява на пациента по-лесно да пренесе наученото в реалните ситуации от живота.

4. Използвайте грешката

Грешката е проява на отклонение от нормата. По време на “терапевтичния диалог”, пациентът може да прояви непълни знания или убеждения, отклоняващи се от медицинското мнение по проблема. Мигновената реакция на здравния професионалист не трябва да е мъмрене или забележка с осъдителен тон, като например: “Нищо не си разбрал”... или “Колко пъти ще повтарям ...?”

Хроничното заболяване е доживотно и изисква постоянно лечение. Това лечение трябва да е поделено партньорство с избягване на бруталните реакции, които карат пациентът да се чувства по-низш, виновен, възприемащ грешката си в морален аспект като нарушение.

По-добре е здравният професионалист да се замисли защо е допусната грешката. Още по-добре е да попита пациента за нейната причина.

Дори хора, завършили училище и станали добри в професията си, могат да нямат обективи, научни познания за действителността. Спонтанното обяснение, което дава пациентът отразява начина, по който той мисли за функционирането на организма си... Листът от погрешни представи няма край.

Понятията са в съзнанието на всеки човек: те се създават неволево и пускат корени, които се влияят от социално-културни фактори.

За разлика от децата, възрастните са по-резистентни на нови идеи или други представи за нещата. Проучвания показаха, че ученето зависи от съществуващите преди това понятия в съзнанието на обучаващите се. Ако учителят подцени този момент, готовите и вкоренили се идеи ще въздействат и ще създават бариери пред новата информация.

Образователните програми за диабетици събират заедно пациенти, които са хетерогенна група и често много се различават по възраст, в културно отношение и по стил на живот. Начинът, по който се изразяват, показва разликите в личната история, в културния произход или в мисловната дейност. Сблъсъкът между тези разлики разклаща увереността в собствените лични понятия. Пациентът прогресира когато се очертае конфликт между две различни концепции: интелектуалният и психологическият натиск, предизвикани от този конфликт, карат обучаващия се да реорганизира своя начин на мислене и да присъедини към него някои елементи на новата идея. Ролята на здравния професионалист е да бъде арбитър. Той посредничи във взаимоотношенията, регулира конфронтациите и едва на този стадий предлага съзнателни практически решения и дейности.

Намирането на това, което стои зад грешката и използването й по градивен начин е възможно само, ако здравните професионалисти гледат на “грешките” като на “нежелан подарък” в процеса на терапевтичното обучение.

(със съкращения)

Автори: A. Lacroix, S. Jacquemet, J.-Ph. Assal