• Архив

  • За изданията

  Амфетамини и остър миокарден инфаркт при завършил летално суициден опит



01/06/2016

Д-р Лилия Денчева1, доц. д-р Сотир Марчев1, д-р Валентин Христов1, д-р Марияна Борисова1, д-р Пламен Петков1, д-р Лазар Гарев2

1 СБАЛ по кардиология – Плевен

2 УМБАЛ Д-р Г. Странски – Плевен

E-mail: sotir@4xm.com, уебсайт: http://www.4xm.com

Злоупотребата с амфетамини и синтетичните им деривати е глобален проблем. Според National Survey on Drug Use and Health от 2013 г, в САЩ 1.4 милиона или 0.5% от хората над 12-годишна възраст употребяват стимулатори на централната нервна система. Кардиотоксичните им изяви като остър миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност или аритмии са редки, но често завършват летално.

Представяме 32-годишен пациент с остър миокарден инфаркт, вследствие злоупотреба с амфетамини при завършил летално суициден опит с прием на екстремно количество медикаменти. Предизвикателство беше лечението в условията на непреодолим шок с комплексна генеза и остра бъбречна недостатъчност.

32-годишен мъж постъпва по спешност в СБАЛ по кардиология – Плевен по повод на силна ретростернална болка три часа преди хоспитализацията. Пациентът е преведен от клиника по токсикология, след като още два часа преди това е намерен в увредено безпомощно състояние от близките – объркан и възбуден в дома си, при известна анамнеза за прием на амфетамини и наркотични средства, включително и на хероин.

След първоначалния му отказ за медицинска помощ е откаран с екип на медицинска помощ в спешно приемно отделение (СПО) за лечение. Междувременно майката установила 10 блистера enalapril и четири блистера amlodipine с липсващи от тях таблетки (общо 140 таблетки), които пациентът споделил по-късно, че е изпил.

По време на транспорта повърнал кафеникаво съдържимо, в което не са видяни таблетки, както и при направената стомашна промивка в СПО с вода и саrbo medicinalis. Направен уринен тест – положителен за amphetamine.

По данни на майката, приема наркотици, най-вече амфетамини от 17-годишна възраст, с прекъсвания, включително и около месец преди настоящия инцидент.

На първи-втори час след хоспитализацията в отделението по токсикология е със силна гръдна болка, консултиран е с кардиолог, направена е електрокардиограма (ЕКГ) с лезионно-исхемични промени и при данни за остър миокарден инфаркт (ОМИ) е транспортиран за интервенционално лечение.

Липсва анамнеза за артериална хипертония, захарен диабет, тютюнопушене, фамилна обремененост или други придружаващи заболявания. При престоя в токсикология, по повод на невъзможност за поставяне на уретрален катетър, от уролог е установена стриктура на уретрата.

При постъпването: мъж в увредено общо състояние, психомоторно възбуден, контактен, адекватен, кожа – изпотена, видими лигавици бледо-розови, температура 37 градуса, шия и шийни вени – без патологични промени, дихателна система – дихателна честота 24/мин, везикуларно дишане, без хрипове, сърдечна дейност 95-100/мин, артериално налягане (АН) 85/60 mmHg, корем мек, неболезнен при палпация, взема участие в дишането, черен дроб на ребрена дъга, двустранно отрицателно sucusio renalis, крайници със запазени пулсации на периферните артерии, с уретрален катетър с 200 ml непроменена макроскопски урина.

От изследванията при постъпването: ЕКГ – синусова тахикардия, елевация на SТ-сегмента 2 mm в отвеждания II, III, аVF. При наличие на гръдна болка с категорични ЕКГ данни за ОМИ и при шокови стойности на АН, въпреки наличие на придружаващо утежняващо състояние, бе направена по спешност селективна коронарография (СКАГ).

Установи се тромб в проксимален сегмент, обтуриращ лумена до 80% на дясна коронарна артерия (RCА) и тромбоклузия на постеролатералния й клон (РL). Лява коронарна артерия: ствол без стенози, лява предна низходяща артерия – без стенози, циркумфлексна артерия – без стенози.

При наличните индикации бе предприета перкутанна транслуминална коронарна интервенция (РСI) на RCА. Осъществена бе ефективна тромбаспирация, имплантация на медикамент излъчващ стент Biomine 4.5/13 mm в проксимален сегмент на RCА, с приложение по схема на tirofiban и heparin. Оптимален резултат ТIМI III. Пациентът бе изведен от катетеризационна лаборатория без гръдна болка, с персистираща тежка хипотония.

От лабораторните изследвания: маркери за миокардна увреда – завишени както следва – креатинфосфокиназа 707 U/l, на втори ден – 1716 U/l, КК-МВ фракция – 28 U/l, на втори ден – 172 U/l, тропонин I 0.05 ng/ml, на втори ден – 23,83 ng/ml, при данни за тежкостепенна некомпенсирана метаболитна ацидоза – PH 7.26, PCO2 – 33.9, PO2 – 76, HCO3 – 15.4, TCO2 – 16.4, O2SAT – 93.1%, BEb – -10.3, BEcf – -11.8, SBc – 16.4, след корекция – РH – 7.46, PCO2 – 28.9, PO2 – 57, HCO3 – 20.6, TCO2 – 21.4, O2SAT 91.3%, BEb – 2.2, BEcf – -3.5, SBc – 23.4.

Бъбречна функция: креатинин – 202.9 mcmol/l, на втори ден – 707 mcmol/l, урея 12.3 mmol/l, на втори ден – 18.8 mmol/l.

Чернодробни трансаминази: на втори ден АSАТ – 157.2 UI/l и ALAT 152 UI/l.1 при нормални стойности за коагулация, общ и директен билирубин, алкална фосфатаза.

Пълна кръвна картина – еритроцити, левкоцити и тромбоцити, електролити в референтни стойности, холестерол – 5.64 mmol/l, триглицериди – 0.18 mmol/l, HDL – 1.47 mmol/l, LDL – 4.09 mmol/l, глюкоза – 6.4 mmol/l.

От ехокардиографията: лява камера – теледиастолен размер 54 ml, телесистолен размер – 38 mm, теледиастолен обем – 144 ml, телесистолен обем – 62 ml, фракция на изтласкване по Симпсън – 55%, фракция на скъсяване – 29%; сегментно смутена кинетика – хипокинезия на долна и латерална стена и долен септум базални и срединни сегменти, ляво предсърдие 38-40 mm, нормални размери на десни кухини, митрална регургитация I-II степен с многоръкавен джет, нормални размери на торакална аорта.

Общото състояние на пациента с часове се влошаваше – неудържима психомоторна възбуда, задълбочаваща се в следващите часове до делириум, обнибулация. Прилагаше се седиране с diazepam, fentanyl – венозна перфузия (направена консултация с психиатър), правеше се корекция на алкално киселинния баланс с NaHCO3, съобразно формулата за корекция.

Прилаганите още с постъпването вливания на водно-солеви разтвори (NaCl 0.9% 500 ml до 2000 ml, като при липса на отговор скоростта на вливанията бе намалена), furоsemid (20 mg ампули на перфузия по 5, по 10 общо до 40 ампули) и симпатикомиметици (dopamin, dobutamin до 15 mcg/kg/min) оставаха без ефект – персистираше клиничната картина на шок с комплексна генеза – замъглено съзнание, анурия, тежка хипотония.

Пациентът бе консултиран повторно с токсиколог с оглед на интоксикацията с големи количества АСЕ-инхибитор и калциев антагонист и необходимостта от продължаване на дезинтоксикационните дейности възможно най-навременно и в пълен обем.

Острият миокарден инфаркт, явил се в хода на тежка интоксикация, безспорно бе допълнителен риск, въпреки успешната реканализация на виновната артерия.

С нефролог се обсъди необходимостта от екстракорпорално очистване – диализа с карбохемоперфузия, но наличието на тежкото шоково състояние не позволи такъв подход. Продължено бе форсирането на диуреза с furosemid, алкализация, ceftriaxon. Постигнато бе отделяне на 900 ml диуреза. Въпреки провежданото лечение, персистираше тежко общо състояние – хипотония до 50/30 mmHg, анурия през следващия ден.

Пациентът бе интубиран, включен на механична вентилация задължителен режим (CMV). 24 часа след хоспитализацията с липсващи пулсации на главни артерии, данни за АV дисоциация, идиовентрикуларен ритъм и асистолия, приложена е кардиопулмонална реанимация в пълен обем, adrenalin, atropin. При трайни асистолия, мидриаза и апное е отчетен летален изход.

Резултат от патоанатомичния протокол – пресен миокарден инфаркт на задна стена – некротичен стадий, множество ерозии на стомашната мукоза, вследствие суицидния опит, шокови промени в бели дробове и бъбреци, като последните са с фокална тубулонекроза и застой, черен дроб с дифузна микровезикуларна стеатоза с токсична генеза, стомаха с множество ерозии, мозъчен оток.

Обсъждане

Amphetamine (1-phenyl-2-aminopropane, methylphenylamine, синтетичен дериват на phenethylamine) е психотропно средство, синтезирано през 1887 от румънския химик Lazar Edeleanu – С9Н13N, с установени четири десетилетия по-късно (през 1927 година) свойства на назален деконгестант и бронхиален дилататор.

По време на Втората световна война е установен неговият психотропен (стимулиращ централната нервна система) и повишаващ артериалното налягане ефект с последващо широко разпространение за лечение на депресия, затлъстяване (анорексично действие), назална алергия, нарколепсия. През 1981 амфетамините са забранени поради установено пристрастяване и токсично действие при предозиране.

Засега, в САЩ единствено dextroamphetamine или комбинацията между соли на dextroamphetamine и amphetamine се използват като средство на втори избор за лечение на разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност (attention-deficit hyperactivity disorder – ADHD) и нарколепсия (1).

Амфетамините стимулират освобождаване на норадреналин и допамин от пресинаптичните нервни окончания, инхибират обратното им захващане с последващо хиперадренергично състояние, покачване на концентрацията, вследствие на което се развива тахифилаксия, толеранс и необходимост от увеличаване на дозата. С последното се свързва и един друг ефект на често повишена температура, жажда, обезводняване, повръщане, остра бъбречна недостатъчност.

Метаболизират се в черния дроб чрез цитохром Р450, отделят се и през бъбрека. Плазменият им полуживот от 5 до 30 часа. Разпространеният exstasy (Mollly, MDMA – 3,4-methylenedeoxymethamphe-tamine) е също амфетамин. Често в таблетките се срещат следи от кокаин, хероин и др. Това е дотолкова важно, доколкото тези вещества могат да имат адитивен ефект (2, 3).

Точният патофизиологичен механизъм между амфетамини и ОМИ не е напълно изяснен. Поради основния ефект на освобождаване на катехоламини, в множество докладвани случаи на ОМИ, причинен от злоупотреба с амфетамини, се наблюдава изразен коронарен артериален спазъм, със или без тромбоза от провокирана руптура на атеросклеротична плака и тромбоцитна агрегация, последваща транзиторна или продължаваща оклузия на съда.

Тези ефекти се подсилват и от повишената кислородна консумация на миокарда, индуцирана също от катехоламиновия ефект директно или опосредствано от тахикардия и хипертонична реакция (4, 5, 6).

Злоупотребата с амфетамини се свързва и с други неблагоприятни сърдечносъдови ефекти – системна артериална хипертония, персистираща синусова тахикардия, кардиомиопатия, пулмонална хипертония, некротизиращи ангиити. Често се съобщават случаи на фатални камерни дисритмии.

Хроничната злоупотреба с амфетамини, поради основния психотропен ефект, обичайно води до свръхактивност, еуфория, употребяващите са „заредени“ с емоции. Между приемите и при липса на поредната доза обаче настроението е променливо, налице е сънливост, депресия, параноя до психоза със суицидни мисли. Връзката amphetamine и суицидно поведение е доказана и e поне двукратно по-висока спрямо останалата популация (7, 8, 9).

При представения случай е налице е рядка етиопатогенична проява за ОМИ – млада възраст, липса на фамилна обремененост и рискови фактори.

Ангиографската находка бе представена от тромбоклузия на съда, довел до миокарден инфаркт, находка описвана често в докладваните случаи. След успешно извършената РСI и имплантация на стент би могло да се очаква благоприятен изход, липсваха често описваните камерни аритмии от висок клас.

Налице бе обаче клиничната картина на непреодолим шок с комплексна генеза, неповлияващ се на вливания, високи дози furosemid, алкализация, симпатикомиметици, прилагането на които бе според параметрите на централното венозно налягане, диурезата и клиничния статус.

Проблем бе и тежка некомпенсирана метаболитна ацидоза (РН 7.26), при изходен серумен креатинин 202 mcmol/l, без подобряване на състоянието. Бъбречна недостатъчност може да се обсъди и като предшестваща при намерената стриктура на уретрата, като бъбречната функция се е влошила бързо от токсичната медикаментозна увреда – директно и от хипоперфузията в условията на шок.

Патоанатомичният протокол потвърди наличието на токсична и хипоксемична дистрофия и некроза на тубули и интерстициум. По литературни данни, леталният изход е 40 до 60% в случаите на тежки клинични форми на ОБН, въпреки оптималния обем консервативно лечение.

Генезата на тежката психомоторна възбуда до делириум е също комплексна, вследствие на мозъчна хипоперфузия от шока, поради директна токсична лекарствена увреда, а и поради неясно количество приет амфетамин, възможно и свръхдоза, довела до мозъчен оток.

Използвани източници:

1. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2002). Practice parameter for the use of stimulant medications in the treatment of children, adolescents, and adults. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41(2, Suppl): 26S-49S

2. Furst S., Fallon S., Reznik G., Shah P. Myocardial infarction after inhalation of methamphetamine. New England Journal of Medicine 1990;323(16):1147-8

3. Carson P., Oldroyd K., Phadke K. Myocardial infarction due to amphetamine. Br Med J 1987;294:152

4. Khattab E., Shujaa A. Amphetamine abuse and acute thrombosis of left circumflex coronary artery. International Journal of Case Reports and Images 2013;4(12):698-701

5. From A., Best P., Lennon R et al. Acute myocardial infarction due to left circumflex artery occlusion and significance of ST-segment elevation. Am J Cardiol 2010;106(8):1081-5

6. Stribling W., Kontos M., Abbate A. et al. Left circumflex occlusion in acute myocardial infarction (from the National Cardiovascular Data Registry). American Journal of Cardiology 2011;108(7):959-63

7. Kalant O. The amphetamines – toxicity and addiction, second ed. Toronto, U of Toronto Pr; Springfield Ill, C C Thomas; 1973

8. Kalant O., Kalant H. Amphetamines and related drugs – clinical toxicity and dependence. A comprehensive bibliography of the international literature. Toronto, Addiction Research Foundation, 1974

9. Kessler R., Berglund P., Borges G. et al. Trends in suicide ideation, plans, gestures, and attempts in the United States, 1990-1992 to 2001-2003. JAMA. 2005; 293:2487

Comments are closed.