• Архив

  • За изданията

  Лаймска болест



01/06/2011

Лаймската болест (борелиоза) е най-честото инфекциозно заболяване, пренасяно от кърлежи. Въпреки че erythema migrans (EM), една от основните клинични изяви на болестта, е опи-
сана още през 1921, Лаймската болест е официално представена в медицинската литература през 1976, след епидемията от инфекциозен артрит в Lyme, Connecticut, САЩ (1).

Причинител е спирохетата Borrelia burgdorferi, която се разпространява от кърлежи от рода Ixodidae. Рискът за инфектиране зависи от продължителността на експозицията. За да се прикрепи кърлежът за своя гостоприемник са необходими часове, като експериментални изследвания показват, че за преминаването на спирохетата от кърлежа към пациента са необходими от 36 до 72 часа.

След инокулирането на Borrelia burgdorferi в кожата, тя се разпространява локално с развитие на ЕМ, която се наблюдава при над 60% от случаите. Дисемининирането на спирохетите в кожата се изявява като множествена ЕМ. Проникването на причинителя в кръвообращението води до разпространение на заболяването и увреждане на очите, ставите, ЦНС, сърцето и мускулатурата.

Артритът е късна изява на заболяването и е резултат от персистиране на Borrelia burgdorferi в синовията. При някои възрастни пациенти, независимо от проведената антибиотична терапия, заболяването хронифицира, като се предполага участието на автоимунни механизми.

Лаймската болест е повсеместно разпространена. Само за САЩ, за периода 1992-2006, заболеваемостта е нараснала със 100%. В Европа инфекцията се разпространява предимно от видовете Borrelia azfelii и Borrelia garinii, клиничната изява при които се различава от тази при Borrelia burgdorferi.

За Borrelia azfelii е характерно развитието на acrodermatitis chronica atrophicans, докато Borrelia garinii е предимно невротропна и често предизвиква увреждане на ЦНС, с появата на енцефаломиелит.

Прогнозата на Лаймската болест е добра, когато пациентите са лекувани с подходящи антибиотици. При хронифициране на заболяването, данните от рандомизирани контролирани проучвания не демонстрират никакво предимство на продължителното антибактериално лечение.

Повечето от пациентите нямат спомен за ухапване от кърлеж. Клиничната симптоматика зависи от стадия на болестта:

Ранен стадий – Развива се обикновено от седем до 14 дни след ухапването от кърлеж. В преобладаващата част от случаите се развива ЕМ, като кожните лезии се разпространяват постепенно. ЕМ е клинична диагноза, поради което при деца с единични кожни лезии не се препоръчва серологично изследване, още повече, че позитивирането на тестовете изисква време.

В ранния стадий се наблюдават грипоподобни симптоми като фебрилитет, миалгии, артралгии, главоболие и отпадналост. В областта на ухапването може да има регионална лимфаденопатия.

Стадий на дисеминиране на заболяването – Развива се между три до 10 седмици след инфектирането. Освен грипоподобна симптоматика, при пациентите може да се установи асептичен менингит и неврит на черепномозъчните нерви.

Невритът на фациалния нерв е сравнително чест, като в ендемичните райони Лаймската болест е най-честата причина за придобито увреждане на фациалния нерв, особено при деца. Енцефалитът е рядък. Сърдечните усложнения могат да се представят с пълен AV блок.

В този стадий може да се наблюдава множествена ЕМ. Лезиите са представени от малки еритемни макули, с диаметър между 1-5 см. За разлика от ЕМ при началния стадий, кожните промени рядко показват тенденция да се разпространяват и са сравнителн бързопреходни.

Късен стадий – Месеци до години след инфектирането. Най-характерни за късния стадий са артритът, който ангажира големите стави. Повечето пациенти нямат анамнеза за ЕМ – кожните промени са свързани с провеждането на антибиотична терапия и превенция на късните усложнения.

Клиника: При повечето болни в ранен стадий, физикалният преглед е достатъчен за поставянето на диагнозата. Лекарят трябва да прецени необходимостта от започване на емпирична антибиотична терапия или провеждане на допълнителни лабораторни тестове.

Може да се установи регионална лимфаденопатия и субфебрилитет. При пациенти, които са високофебрилни, трябва да се обсъди възможността за коинфекция с Ehrlichia или Babesia, които също се предават чрез ухапване с кърлежи.

ЕМ: Класическата ЕМ започва като макула или папула на мястото на ухапването, като инкубационният перид варира между един и 30 дни, средно 7-10 дни. Кожните лезии бавно се разпространяват в следващите дни и седмици.

Те могат да имат блед център, което придава характерния вид на „око на бик”. Някои от кожните ефлоресценции могат да достигнат диаметър от 15 см. Без лечение кожните промени преминават за около месец.

Във втория стадий уврежданията по кожата могат да бъдат множествени. Други кожни лезии, асоциирани с инфекцията с B. burgdorferi, са тези при морфея (локализираната форма на склеродермия), въпреки че е спорно доколко те са част от синдрома при Лаймска болест. Наблюдават се при 10% от пациентите в Европа с клиника на борелиозен лимфоцитом и acrodermatitis chronica atrophicans.

В литературата има съобщения за връзка между B. burgdorferi инфекцията и увреждания като lichen sclerosis, прогресивната фациална хемиатрофия (Parry-Romberg синдом) и еозинофилният фасциит.

Лимфоцитом при борелиоза: При едва 1% от болните с B. burgdorferi инфекция, се описват случаи на лимфоцитом, който представлява малък синкавочервен възел или плака върху ушната мида или мамилата.

При децата лимфоцитомът се развива в областта на ушната мида или скротума. Може да достигне размери до няколко сантиметра в диаметър и да се съпътства от регионална лимфаденопатия.

Други термини, които често се използват за тази клинична изява на B. burgdorferi инфекцията включват доброкачествена лимфаденоза на кожата, кожен лимфоцитом, Spiegler-Fendt лимфоидна хиперплазия.

Acrodermatitis chronica atrophicans: Представлява сравнително рядка клинична изява на хроничната борелиоза, която ангажира дисталната част на крайниците – дорзалната повърхност на ръцете и ходилата, лактите, коленете, като промените са симетрични.

Кожните нарушения започват като възпалителни, като постепенно кожата атрофира, става тънка и суха, подкожната мастна тъкан изчезва и уврежданията много наподобяват на тези при склеродермия.

Могат да се наблюдават фиброзни извънставни уплътнения около лакътните и коленните стави. Около 30% от болните с acrodermatitis chronica atrophicans имат и съпътстваща сетивна полиневропатия.

Лайм-артрит: В над половината пациенти се развива преходен мигриращ моноартрит. Засягат се предимно коленните и темпоромандибуларните стави. Средната продължителност на ставната симптоматика е около три месеца. Тежестта на клиничната изява може да варира от бързопреходни артралгии до хроничен ерозивен синовит.

Неврологични нарушения: Почти 60% от болните с невроборелиоза развиват неврит на черепномозъчните нерви. Двустранната пареза на фациалния нерв се наблюдава в 35% от случаите и е типична клинична изява на инфекцията с B. burgdorferi, което позволява диференцирането й от идиопатичния неврит на фациалния нерв. В зависимост от засегнатите нерви, могат да се развият слухови и зрителни нарушения, парестезии и вертиго.

В наскоро публикувано ретроспективно проучване, авторите установяват, че антибиотичното лечение с doxycycline при болни с увреждане на лицевия нерв, предизвикано от B. burgdorferi инфекция, води до пълно функционално възстановяване (2).

В изследването са включени 15 пациенти с пареза на лицевия нерв като усложнение на Лаймската болест. При трима е била проведена лумбална пункция, която показва лекостепенна плеоцитоза с преобладване на лимфоцитите.

Антибиотичният курс е бил със средна продължителност 21 дни. В 90% от случаите е постигнато пълно възстановяване, което се е запазило през следващите пет години на проследяване.

Според изследователите, при неврит на лицевия нерв при болни с невроборелиоза, doxycycline е ефективна терапевтична възможност.

Други неврологични усложнения, които могат да се наблюдават, са мононеврит на перифрните нерви, радикулоневропатия и по-рядко – церебелит. Менингитът не е често усложнение.

Острият радикулит е с честота 50-85%. Внезапно появил се двигателен дефицит, болка и сензорни нарушения са характерни прояви две до четири седмици след инфектиране.

Периферната невропатия се характеризира с преходни парестезии. При изследване на неврологичния статус се установява намалена вибраторна сетивност в дисталната част на долните крайници. Невропатията, асоциирана с acrodermatitis chronica atrophicans, включва наличие на парестезии, мускулни крампи и невропатна болка.

Проявите на Garin-Boujadoux-Bannwarth синдрома (Bannwarth синдром) включват неврит на черепномозъчните нерви, болка и лимфоцитоза. Известен е още като кърлежов менингополиневрит, лимфоцитен менингорадикулоневрит и хроничен лимфоцитен менингит.

Психиатричната симптоматика е рядка, проявява се в хроничния стадий и включва депресия, прояви на безпокойство, биполярно разстройство, психози и деменция.

Сърдечносъдови усложнения: Варират от ритъмно-проводни нарушения до миокардит и перикардит. Те са изолирани и бързопреходни (за около една седмица). В единични случаи с АV блок може да се наложи поставяне на пейсмейкър.

Очни нарушения: Наблюдават се при по-малко от 5% от болните и се изявяват като иридоциклит, кератит, неврит на зрителния нерв.

Диференциална диагноза: Трябва да се изключат бабезиоза, ерлихиоза, фибромиалгия, контактен дерматит, инфекциозна мононуклеоза, ювенилен артрит, ритъмно-проводни нарушения.

Лабораторна диагностика:

- Левкоцитният брой най-често е нормален или леко повишен

- Чернодробните ензими могат да бъдат леко повишени

- Антинуклеарните антитела (ANA) и ревматоидният фактор (RF) са отрицателни

- Описани са случаи на микроскопска хематурия и лекостепенна протеинурия

- В ставния пунктат се откриват между 25 000 и 125 000 левкоцита в микролитър, с преобладване на неутрофилите

- Ликворът е с лека плеоцитоза (под 100 клетки в mcl) с преобладване на клетки от лимфоцитния ред

Диагнозата на Лаймската болест в началния стадий е клинична. Не се препоръчва използването на методи на култивиране, тъй като спирохетите са трудни за микробиологично изследване, като освен това са необходими инвазивни процедури като кожна биопсия, ставна пункция или лумбална пункция за получаване на необходимия материал.

Серологичното изследване е средство на избор за дигностициране на късния стадий на заболяването. Специфичността му достига 90-95%. Не се препоръчва при деца с неспецифична симптоматика и без анамнеза за ухапване от кърлеж, неживеещи в ендемичен регион.

Серологичното изследване е двуетапно. Първата стъпка включва провеждането на ELISA или имунофлоуресцентен тест. Ако резултатите са положителни, е необходимо потвърждаването им чрез Western blot тест.

Тестовете трябва да се извършват в референтна лаборатория. Пациентите в ранен стадий на инфекцията, провеждащи антибиотично лечение, могат никога да не позитивират серологичното изследване.

В началния стадий титърът на антителата е недостатъчен за позитивране на тестовете. При пациенти, при които не се наблюдават характерните кожни промени, но се подозира борелиоза, серологичното изследване в динамика може да потвърди диагнозата.

Във втория стадий антителата се позитивират в над 90% от случаите. При хронична борелиоза всички болни имат положителни резултати при серологичнто изследване. Антителата срещу B. burgdorferi могат да персистират с години след ерадикацията на причинителя.

Търсенето на антитела в ликвора на пациентите не се препоръчва, освен в случаите на рецидивиране на инфекцията или при персистиране на неврологичните усложнения.

Лумбалната пункция е показана при болни със съмнение за B. burgdorferi инфекция и ангажиране на ЦНС. При съмнение за повишено вътречерепно налягане е необходимо провеждане на КТ или МРИ на ЦНС и изследване на очни дъна.

Не се препоръчва рутинно пунктиране на ставите ако има единствено съмнение за Лайм-артрит. Ако се подозира и друга патология, инвазивната процедура е оправдана.

Лечение: Целта на антибиотичната терапия е намаляване на заболеваемостта и профилактика на усложненията. Данните от проучвания демонстрират ефикасността на dоxycycline 200 mg еднократна доза до 72-ия час след ухапване от кърлеж като постекспозиционна профилактика при възрастни. Липсва достатъчно информация, за да се препоръча използването на amoxicillin за превенция на борелиозата при деца.

Продължителността на антибиотичната терапия е средно 14-21 дни за първия стадий и между 21-28 дни за втория стадий. Артритът изисква поне едномесечен антибиотичен курс. Менингитът и енцефалитът трябва да се лекуват с парентерална антибиотична терапия за минимален период от 21 дни.

Аmoxicillin – подходящ е за първи и втори стадий на инфекцията, без ангажиране на ЦНС. Може да се прилага и при Лайм-артрит, с изключение на случаите на персистиране на ставната симптоматика. Дозата при възрастни е 500-1000 mg три пъти дневно, при деца 50 mg/kg, разпределени също в три приема.

Doxycycline – препоръчва се за лечение на първи и втори стадий на инфекцията, без ангажиране на ЦНС. Може да се прилага и при Лайм-артрит, с изключение на случаите с персистиране на ставната симптоматика. Подходящ е и за постекспозиционна профилактика. Противопоказан е за деца под осем години. При възрастни дозата е 100 mg два пъти дневно.

Cefuroxime – подходящ е за първи и втори стадий на инфекцията, без ангажиране на ЦНС. Може да се прилага и при Лайм-артрит, с изключение на случаите на персистиране на ставната симптоматика. Дозата при възрастни е 500 mg два пъти дневно, при деца 30 mg/kg/ден, разпределени в два приема.

Ceftriaxonе – средство на избор при неврологични усложнения (менингит, енцефалит, неврит), рецидивиращ артрит и кардит. Дозата е 2 g на ден при възрастни и 75-100 mg/kg дневно при децата.

При пациенти с изявена алергия към посочените антибиотици, или при наличие на противопоказания за прилагането им, като терапия на втори избор могат да се използват clarithromycin и azithromycin.

Профилактика: В ендемични за Лаймската болест райони при работа на открито се препоръчва носенето на дрехи, които да покриват тялото, без да остават открити части (дълги панталони, чорапи). Може да се използват инсектицидни спрейове (Autan спрей на Johnson & Johnson), които се нанасят върху дрехите или директно върху кожата.

След разходки на открито, родителите трябва да оглеждат децата си, особено в областта на кожните гънки, ушите, аксилите, пъпа, скалпа. При откриване на кърлеж по тялото той незабавно трябва да се отстрани. Не се препоръчва рутинна постекспозицинна антибиотична профилактика, освен в случаите на продължителна експозиция, бременност и особено в хиперендемичните райони.

През 1998 в САЩ беше одобрена ваксина срещу борелиозата, но поради нежелани странични реакции и ниска ефективност, беше изтеглена от пазара през 2002. В момента се разработват нови ваксини.

В проучване, публикувано през май в списание Vaccine, екип от изследователите доказва, че вирусът NDV (Newcastle disease virus) може успешно да се използва като вектор на някои антигени на B. burgdorferi за бъдеща ваксина срещу Лаймската болест при хората (3).

Учените са разработили рекомбинантни NDV, които могат да експресират два от основните антигени на B. burgdorferi – главният мембранен протеин А (basic membrane protein A – BmpA) и протеин С от клетъчната повърхност (outer surface protein C – OspС).

В експериментални модели на хамстери, авторите показват, че еднократната имунизация на животните с NDV вектори на антигените BmpA и OspС провокира бърз и напрегнат имунен отговор с изработването на антитела. Когато имунизираните хамстери са заразени с B. burgdorferi, инфекцията е била свързана със значително по-малко бактериално натоварване.

Прогноза: Прогнозата за всички стадии е добра при провеждане на адекватна антибиотична терапия. Ако, независимо от продължителния антибактериален курс, ставната симптоматика персистира, е небходима преоценка на терапевтичното поведение.

За съжаление, антителата срещу B. burgdorferi нямат протективен ефект, поради което е възможна реинфекция, която погрешно може да се приеме за рецидив на заболяването.

При някои пациенти, особено при носители на HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-DR4 алели, могат да се включат автоимунни механизми, които да доведат до хронифициране на Лайм-артрита.

Лаймската болест рядко води до фатален изход, показаха резултатите от проучване, проведено в САЩ. Авторите са анализирали досиетата на всички болни, починали в периода 1999-2003 и са открили 114 случая, при които Лаймската болест е посочена като възможна причина за летален изход (4).

При повечето от починалите Лаймската болест не е била единственото заболяване, от което е страдал пациентът, като само в 23 от досиетата, борелиозата е била единствената подлежаща причина. Изследвателите заключават, че Лаймската болест рядко е свързана с неблагоприятен изход, когато се провежда адекватно антибиотично лечение.

Диагностични проблеми: При липсата на специфична клинична симптоматика, особено в ранния стадий на инфекцията, диагнозата е трудна поради ограничените възможности на лабораторните тестове.

При всички болни с асептичен менингит, пареза на фациалния нерв или артрит, живеещи или пътували до ендемични за Лаймската болест райони, трябва да се проведе серологично изследване за идентифицирането на специфични антитела.

Разграничаването на реинфекцията от рецидив е затруднено поради персистирането на антителата с години след ерадикация на причинителя.

Лабораторните резултати често могат да бъдат погрешно интерпретирани, поради което трябва винаги да се коментират в контекста на клиничната картина и съобразно стадия на заболяването. (КД)

За допълнителна информация:

http://infozdrave.net/public/media/Laimska_bolest.pdf

Използвани източници:

1. Lyme disease http://www.emedicine.com

2. Kowalski T., Berth W., Mathiason M. et al. Oral antibiotic treatment and long-term outcomes of Lyme facial nerve palsy. Infection, April 2011 http://www.springerlink.com/content/0300-8126

3. Xiao S., Kumar M., Yang X. et al. A host-restricted viral vector for antigen-specific immunization against Lyme disease pathogen. Vaccine, May 2011 http://www.sciencedirect.com/science/journal/0264410X

4. Kugeler K., Griffith K., Gouldl H. et al. A review of death certificates listing Lyme disease as a cause of death in the United States. Clin Infect Dis, December 2010 http://cid.oxfordjournals.org

Comments are closed.