• Архив

  • За изданията

  Хронична венозна недостатъчност



01/08/2009

Хроничната венозна недостатъчност (ХВН) има широк спектър от клинични изяви, които варират от козметични дефекти до тежки нарушения, включително развитието на трофични язви. Честотата й нараства с възрастта, като се засяга предимно женският пол.

Вариците (разширение на повърхностните вени) са резултат от слабост на съдовата стена или недостатъчност на клапния апарат. Причините за развитие на дълбоката венозна недостатъчност са нетромботични (първични или идиопатични) и посттромботични (вторични). Патогенезата включва рефлукс, обструкция или комбинация от двата механизма.

Обструкцията по хода на илиачната вена играе важна роля за появата на ХВН и заема водещо място по честота във венозната патологията, изпреварвайки лезиите на вените на подбедрицата и феморалните вени.

Тъканните увреждания при ХВН се дължат на периваскуларното възпаление, което нарушава нормалната кожна бариера срещу патогени и алергени. Нарушената функция на лимфната система (диагностицирана с помощта на лимфангиография) се установява в до една трета от болните с венозна патология, като лечението на венозните нарушения води до преодоляване на промените и в лимфния ток.

Клиничната изява на ХВН включва тежест, болка, оток, трофични промени (стазис дерматит до язви). Сърбеж, дискомфорт и нощни крампи са чести симптоми.

Болката в крайниците при ХВН намалява при повдигане на краката, носене на еластични чорапи, движение – мерки, които намаляват венозното налягане. Много от болните държат краката си нависоко дори и по време на сън. Болката в краката може да бъде единствена клинична изява при ХВН в 10% от случаите.В същото време този симптом липсва при 20% от пациентите с ХВН.

Тежестта на болката може да бъде оценена въз основа на честотата и вида на прилаганите аналгетици. Наличието на болка извън региона на варикозните промени предполага рефлукс във v.saphena, дълбока венозна тромбоза или и двете.

Отокът на засегнатия крайник не е характерна изява при недостатъчност на повърхностната венозна система. Обширният оток насочва към засягане на дълбоките венозни съдове. Изявеността на този симптом варира значимо във времето през деня и ортостазата.

Тежестта на ХВН се определя с помощта на стандартизирана скала.

Стандартното изследване за доказване на ХВН е Доплер ехографията. Когато се провежда от опитен специалист, методът позволява диагностициране на остра и хронична тромбоза, посттромботични промени, наличие на обструкция и рефлукс.

Венографията се препоръчва при пациенти с посттромботични промени, особено в случаите, когато се планира интервенция, тъй като тя осигурява повече информация в сравнение с ехографското изследване. Използва се възходяща венография чрез въвеждане на контрастно вещество във вените на стъпалото. Тази техника не позволява прецизно изобразяване на вените в малкия таз, което понякога налага въвеждане на контрастната материя през феморалната вена.

Въпреки че трансфеморалната венография може да докаже обширни промени в областта на илиачните вени, тя не е надеждна техника за диагностициране на ограниченa обструкция. В подобни случаи могат да се използват компютърна томография или магнитно-резонасна венография с висока резолюция, но опитът с тях е недостатъчен. Интраваскуларната ехография визуализира фокалната обструкция и може да се използва за корекция на нарушенията чрез стентиране.

Лечението при ХВН е консервативно и хирургично. Консервативната терапия включва използването на компресиращи чорапи и тонизиращи венозната система средства. Най-често употребяваният и с най-добър ефект, според редица проучвания, е веноактивният препарат микронизиран diosmin*, който намалява отока, стабилизира съдовата стена и спира възралителния процес в клапния апарат (2).

Компресиращите чорапи са ефективни, но в 30 до 65% от случаите те не се носят редовно от пациентите. При някои болни те не могат да бъдат използвани поради наличие на артрит, контактен дерматит, съпътстваща периферна артериална болест.

Компресиращите (еластичните) чорапи подобряват венозния кръвоток при продължителен прав стоеж и могат да се свалят при покой. Те се предлагат в различни дължини, материи и стойности на налягането (между 15 до 60 mm Hg), което осигуряват.

Еластичните чорапи клас 1 (налягане 20-30 mm Hg) са подходящи за повлияване на отока, но тези, осигуряващи по-високо налягане (клас 2, 30-40 mm Hg и клас 3, над 40 mm Hg), са необходими за контрол на стазис дерматита и трофичните язвни промени. Чорапите, използвани за профилактика на дълбоката венозна трмбоза, осигуряват налягане между 10-18 mm Hg в областта на глезена.

Мета-анализ на 22 проучвания показва, че използването на еластични чорапи е ефективно за лечение на трофичните лезии, като тези в по-високия клас са по-подходящи от ниския клас. Ефективността на този терапевтичен метод по отношение на трофичните нарушения, според различни изследвания, варира от 23 до 84% (средно 50%), като ефектът настъпва за три месеца до една година.

След заздравяване на трофичните лезии, се препоръчва носенето на еластични чорапи до живот с цел намаляване на честотата на рецидивите. В обзор, включващ 466 болни, проследени след зарастване на трофичните язви, честотата на рецидивите до петата година е била по-висока при пациентите, които не са използвали еластични чорапи, в сравнение с тези, които са ги носили (от 32 до 64% спрямо 19 до 34%, съответно).

В рандомизираното проучване Effect of Surgery and Compression on Healing and Recurrence Study, включващо 500 болни, зарастването на трофичните нарушения е било сходно при тези, подложени на сафенектомия (93%), съпоставени с тези на компресионна терапия (89%).

Честотата на рецидивите на четвъртата година, обаче, е била значимо по-малка в групата след сафенектомия (24 спрямо 53%), което предполага, че корекцията на рефлукса в областта на v. saphena е необходим за по-продължителното облекчаване на симптомите.

Мета-анализ на данните от пет проучвания в Европа показа, че приложението на микронизиран diosmin при пациенти с венозни трофични лезии от висок клас (CEAP клас VI) води до статистически значимо подобрение на трофичните нарушения със среден размер (5-10 cm2) и давност 6-12 месеца.

Авторите заключиха, че този поливалентен венотоник, представляващ микронизирана и пречистена флавоноидна фракция, е подходящ като допълнителна терапия при усложнена хронична венозна болест (3).

Ангиомите и варикозните промени налагат провеждането на аблация поради наличието на изявена симптоматика или от естетични съображения. Лазерната аблация и инжектирането на склерозираща субстанция са ефективни в над 90% отслучаите. Нежеланите реакции включват алергични реакции до анафилаксия към използваната склерозираща субстанция, хипо- или хиперпигментация на третираната зона и кожна некроза.

Обширните варикозни изменения може да се отстранят хирургично под обща анестезия, като по време на интервенция е необходимо да се коригира рефлуксът в системата на v. saphena, за да се профилактират бъдещи рецидиви.

През последните години рутинната „стрипинг“ техника е заместена от алтернативни методи като радиофреквенция или лазерна аблация. Напоследък все по-често се прилагат склерозиращи субстанции под фрмата на пяна.

В мета-анализ на 64 проучвания (12 320 засегнати крайника), ефективността на аблацията е достигнала 78% за хирургичния „стрипинг“, 77% за склерозирането с помощта на пяна, 84% за радиофреквенцията, 94% за лазерната аблация при средно проследяване на пациентите за период от 32 месеца.

Основното усложнение на посочените процедури включва дълбока венозна тромбоза (3%). В 7 до 15% се наблюдават повишена чувствителност, парестезии и болка. Редки усложнения при използването на склерозиращата пяна са емболиите в ретината и ЦНС. Има съобщения за единични случаи на инсулт.

Предпочитаната техника за корекция на рефлукса в перфорантните (комуникантни) вени е ендоскопската резекция (субфасциална ендоскопска перфорантна хирургия – SEPS). В мета-анализ на 20 проучвания, включващи 1140 крайника, SEPS е довела до зарастване на трофичните рани в 88% от случаите, с честота на рецидивите от 13% при средно проследяване от 21 месеца.

Усложненията на процедурата са включвали инфекции (6%), хематоми (8%), невралгия (7%), дълбока венозна тромбоза (1%). SEPS не е подходяща при ХВН в резултат на тромбоза поради високата честота на рецидивите, достигаща 56% на петата година. Нещо повече, ефективността на интервенциите в областта на комуникантните вени е противоречива поради липсата на достатъчно данни за значимостта на рефлукса в тези вени в патофизиологията на ХВН.

Лечението на стенозите и тоталната оклузия на илиачната и v. cava с помощта на стентове стана особено популярно през последните години. Резултатите от няколко серии, обхващащи 982 пациенти с изразена клинична изява на ХВН, потвърдена чрез вътресъдова ехография, при които е бил използван стент, показват 86% ефективност на процедурата на петата година от проследяването за случаите с тромботична генеза и 100% за тези с нетромботичен произход на ХВН.

Отчетена е значима редукция в интензивността на болката (79%) до пълно изчезване на този симптом в 64% от случаите. Намаляване на отока (оценено чрез подобрение с поне една степен в скалата за тежест на ХВН) е наблюдавано в 58% от болните, с дефинитивно оздравяване в 34%. Пълно възстановяване на трофичните нарушения е доказано при 58% от пациентите. Усложненията са включвали дълбока венозна тромбоза в 1.5% и преходна постоперативна болка в 25%.

Реконструкция на клапите на дълбоките венозни съдове се предприема само след неуспех на посочените процедури и се извършва в специализирана клиника. В серия, включваща реконструкцията на 582 сегмента при 347 засегнати крайника, възстановяване на трофичните нарушения е било постигнато в 93% от случаите на третия месец. Кумулативната честота на дефинитивното оздравяване на петата и 10-та година е била 53% и 73%.

Технологичният прогрес през последните години доведе до създаването на нови аблационни катетри, нови устройства за интервенция в областта на комуникантните вени, склеротерапия под ехографски контрол, като тяхната роля в клиничната практика предстои да бъде уточнена. (КД)

Заключeния и препоръки:

Доплер ехографското изследване е основна диагностична техника при ХВН, като при необходимост могат да се прилагат и допълнителни диагностични процедури (венография, компютърна томография, магнитно-резонансна венография, вътресъдова ехография).

Лечението е компресионно като се препоръчва носенето на еластични чорапи (30-45 mm Hg) за продължително време.

Приложението на микронизиран diosmin е подходящо като допълнителна терапия при хронична венозна болест.

Аблацията на v. saphena намалява риска за трофични лезии, като тя се предприема в случаите на липса на ефект от тримесечно компресионно лечение. При рефрактерните случаи може да се наложат терапевтични интервенции на дълбоката венозна система.

* Detralex на Servier е венотоник (повишава венозния тонус) и вазопротектор (увеличава резистентността на малките кръвоносни съдове). Регистриран е от ИАЛ в България http://www.bda.bg

Допълнителна информация за болестите на венозната система може да намерите на уеб сайта на Национално дружество по флебология http://phlebologia-bg.com

Използвани източници:

1. Raju S., Neglen P. Chronic venous insufficiency and varicose veins. NEJM 2009; 360: 2319-2327 http://www.nejm.org

2. Национално дружество по флебология http://phlebologia-bg.com

3. Savel’ev V., Pokrovskii A., Sapelkin S. et al. Micronized diosmin (Detralex) for vein-related trophic ulcers: European experience. Angiology and vascular surgery 2006; 12(3):53-60

Comments are closed.