• Архив

  • За изданията

  Най-четените клинични случаи през 2008: Церебрална венозна тромбоза



01/02/2009

33-годишна пациентка търси спешна медицинска помощ по повод на много силно главоболие, неповлияващо се от аналгетици (acetaminophen), и гадене с повръщане, като оплакванията са започнали внезапно преди шест часа. Един час преди постъпването й в спешното отделение, зрението на жената се замъглява и се появява слабост в левия долен крайник.

Пациентката няма анамнеза за предхождащи фебрилитет, диария, гърчове както и предишни хоспитализации, освен по повод на раждане преди осем години. Тя съобщава, че взима орални контрацептиви в продължение на четири години. Отрича прием на други медикаменти, алкохол и тютюнопушене.

При прегледа болната е субфебрилна (37.1 градуса), ориентирана за време и място, с горногранични стойности на артериалното налягане 140/90 mm Hg и сърдечна честота 90 удара за минута. Главоболието й по интензитет е степенувано като 7/10 (като едно е липса на оплаквания, а 10 е най-високата степен). Останалата част от физикалния статус не показва отклонения.

Менталният й статус е нормален. Липсва вратна ридидност. При фундоскопия се установява билатерален едем на папилата. Прави впечатление леко забавената, билатерална, зенична реакция на светлина. При изследване на крайниците, моторната сила на левия долен крайник е леко понижена, но на останалите крайници е в норма. Останалата част от неврологичния статус не показва отклонения.

Лабораторните изследвания на кръв и урина са в норма. Коагулационният статус – също. Компютърната томография (СТ) и магнитно резонансното изобразяване (MRI) на мозъка не установяват отклонения.

Провежда се магнитно-резонансна венограма (MRV), която показва тромбоза в горния сагитален синус. Липсата на сигнал от дисталната му част насочва към диагнозата церебрална венозна тромбоза.

Церебрална венозна тромбоза (CVT) трябва да се подозира при всеки пациент с внезапно появило се силно главоболие с повръщане, при липса на други причини, особено при наличие на едем на папилата на зрителния нерв – белези на повишено вътречерепно налягане.

Рискови фактори за CVT са травма на главата, ятрогенни причини като краниотомия, югуларна катетеризация, лумбална пункция, състояния на бременност или след раждане, дехидратация, инфекции (отити, синуити), нарушения в коагулационния статус, хематологични заболявания, прием на медикаменти (контрацептиви, хормонална терапия, кортикостероиди).

В немалка част (14%) от случаите не се откриват предразполагащи рискови фактори, като при някои от пациентите етиологичните фактори се идентифицират на по-късен етап от заболяването.

CVT може да бъде в резултат на оклузия на венозен синус и/или на кортикална вена, обикновено причинени от частична тромбоза или външна компресия, която по-късно прогресира до пълна оклузия. Щом веднъж вената е запушена, тромбът може да се разпространи от дрениращите вени към синуса. Това резултира в кортикално, периваскуларно, венозно, хеморагично инфарктиране, с различен размер на обхванатата територия.

Когато има оклузия на венозен синус, венозната конгестия може да доведе до регионална исхемия или инфаркт. Венозните инфаркти често са хеморагични и обикновено се срещат в бялото или на границата със сивото мозъчно вещество.

Въвличането на дълбоките церебрални вени може да прогресира в билатерална тромбоза, причинявайки таламично хеморагично инфарктиране. Най-често се засягат горният сагитален синус и един от трансверзалните синуси. Появата на гърчове или на церебрална хернизация са потенциалните фатални усложнения.

Клиничната изява на CVT е твърде неспецифична и многообразна, което затруднява диагнозата. Пациентите могат да се представят с главоболие, което се засилва при движение на главата, при кихане и кашлица. Главоболието обикновено е подостро и с времето се засилва, но в 2-10% от случаите може да започне внезапно (както е в настоящия случай).

Гаденето, повръщането и световъртежът често са налице и понякога се асоциират с нарушаване на съзнанието при пациентите – състоянието им може да бъде сгрешено с психиатрични разтройства (невроза, хистерия, депресия).

Фокални неврологични отклонения, като хемипареза или изолирана слабост на долните крайници, могат да се наблюдават при увеличаване на тромбозата към краниалните съдове, като това състояние е често при CVT на горния сагитален синус.

При засягане на кавернозния синус (почти винаги е свързано с инфекция на параназалните синуси) се наблюдава проптоза и хемоза (оток на конюнктивата) с ипсилатерален периорбитален едем, хеморагия в ретината, едем на папилата или симптоми, свързани с III, IV и VI черепномозъчни нерви.

В диференциално-диагностично отношение се мисли за субарахноидален или интракраниален кръвоизлив, исхемичен инсулт, бактериален менингит, мозъчен тумор, интракраниален абсцес.

При неконтрастното СТ скениране находката е нормална в 25% от случаите с нормална физикална находка и в 10% от случаите с фокална неврологична симптоматика.

Класическа находка при неконтрастна СТ е признакът“delta” – наблюдава се плътен триъгълник в горния сагитален синус, причинен от тромба.

При СТ венография се визуализира обратен “delta” признак – празен триъгълник в горния сагитален синус, който допълва признака делта, установен с неконтрастното СТ скениране.

СТ венография все по-често се използва за диагноза на CVT поради много високата си специфичност и чувствителност.

При провеждане на лумбална пункция в 50% от случаите се установява абнормна находка – умерена плеоцитоза за сметка на лимфоцити и еритроцити, повишен протеин и повишено цереброспинално налягане.

Основно лечение, дори и при пациенти със СТ данни за мозъчна исхемия или хеморагия, е антикоагулантното. В две ретроспективни проучвания на пациенти със CVT и умерени по размер хематоми – прилагането на антикоагулантна терапия не е свързвано с увеличаване на хеморагията, неврологични изменения или влошен резултат.

Хепарин трябва да се назначава в началото на терапията като се цели поддържане на активното парциално тромбопластиново време два пъти над контролната стойност.

След това пациенттите преминават на лечение с индиректен антикоагулант, което продължава средно 4-6 месеца (по-дълго време при случаи с индентифицирани предразполагащи фактори за тромбоза).

Ендоваскуларната тромболитична терапия може да бъде ефективна при болни, които се влошават въпреки адекватната антикоагулация с хепарин, но трябва да се провежда в специализирани центрове.

Допълнително лечение се назначава при наличие на гърчове, мозъчен оток, съпътстваща инфекция. Главоболието, свързано с повишеното интракраниално налягане, се повлиява добре от приложението на acetazolamide, манитол, повдигане на главата в леглото на 30-40 градуса вертикално.

CVT може да усложни с белодробен тромбемболизъм (при 11% от случаите, който се свързва с висока смъртност).

Прогнозата е добра за пациенти с ранно диагностицирана церебрална венозна тромбоза. Пълно възстановяване се очаква в около 70% от случаите. От останалите 30% – при около една трета изходът е фатален и две трети остават с постоянни, леки до умерени неврологични дефицити. При около 20% се наблюдават рекурентни CVT по-късно през живота им.

Оралните контрацептиви са признат рисков фактор за CVT – това се подкрепя от данните за повишена честота на CVT при жените в детеродна възраст след въвеждането на оралните контрацептиви в сравнение със стабилните нива, наблюдавани при мъжете на сходна възраст.

При описания клиничен случай е проведена терапия с аналгетици, нискомолекулен хепарин, последван от warfarin. Приемът на орални контрацептиви е преустановен.

При пациентката е наблюдавано пълно възстановяване, без остатъчни дефицити. (КП)

Използван източник:

1. Roshen M., Abraham M. A 33-Year-old woman with sudden-onset severe headache and vomiting. eMedicine Case Presentations, May 2008 http://www.medscape.com

Може да Ви бъде интересно още

  1. Артериална хипертония – най-важното от 2008
  2. Грип 2008/2009: препоръки за ваксиниране и хемопрофилактика
  3. Най-четените клинични случаи през 2008: Herpes gladiatorum
  4. Препоръчителните антивирусни средства за грипен сезон 2007-2008
  5. Грипен сезон 2007/2008 година: Препоръки за ваксиниране и хемопрофилактика

Comments are closed.