• Архив

  • За изданията

  Лечение на дивертикулит



01/02/2009

Перкутанният хирургичен дренаж, лапароскопската колектомия и едноетапната хирургична интервенция са методите на избор при нужда от инвазивно лечение на остър дивертикулит, според обзорна статия на Jacobs, публикувана в New England Journal of Medicine (1).

Чревната хронична дивертикулна болест е често срещана в индустриализираните общества, като в САЩ годишният брой на хоспитализациите поради тази причина достига до 130 000. Честотата е еднаква сред мъже и жени – около 10% под 40 години и 50-70% над 80 години. Заболяването засяга colon descendens и colon sigmoideum при повече от 90% от болните.

Термините „дивертикулоза” и „дивертикулозна болест “ се използват за описание на наличието на невъзпален дивертикул – последният е честа причина за кървене от долния отдел на гастоинтестиналния тракт (23%).

Дивертикулитът е възпаление на дивертикул (diverticulum), което често е придружено от макро- или микроперфорация.

Докато причината за чревната дивертикулна болест е все още неизяснена, епидемиологични проучвания доказват връзката между дивертикулозата и богатата на рафинирани въглехидрати и бедна на фибри диета. Приемът на по-малко фибри забавя чревния пасаж, повишава налягането вътре в колона и забавя евакуацията на съдържимото. Рискови фактори за дивертикулозата са и намалена физическа активност, констипация, затлъстяване, тютюнопушене, прием на НСПВС.

Патогенезата на състоянието е неясна, но се смята, че стазата или обструкцията на псевдодивертикулум може да доведе до бактериален свръхрастеж и локална исхемия на чревната тъкан, с идентични морфологични изменения като при апендицит. Изолираните микроорганизми са Escherichia coli, стрептококи, както и анаеробни микроорганизми (bacteroides, peptostreptococcus, clostridium, fusobacterium).

При усложнен дивертикул настъпва абсцес или флегмон, формира се фистула, стриктура, чревна обструкция или перитонит, който може да се дължи на перидивертикуларен абсцес или на руптура на невъзпален дивертикул.

Високостепенната дебелочревна обструкция може да е резултат от формирането на абсцес или едем, или стриктури в резултат на рекурентен дивертикулит. Перидивертикуларният абсцес е честа причина за тънкочревна обструкция.

Последиците от дивертикулита могат да бъдат по-тежки при имунокомпрометирани пациенти – приемащи кортикостероиди, инфектирани с HIV, след трансплантация. Тази група болни изявяват атипични симптоми, предразположени са към руптура, в по-малка степен реагират на консервативно лечение и са с висока смъртност и периоперативен риск.

Клиничната изява на острия дивертикулит на колона включва констипация и коремна болка, локализирана в долен ляв квадрант. Може да се опипва туморна маса в абдоминалната област, придружена от субфебрилитет и левкоцитоза.

Сигмоидният дивертикулит може да имитира остър апендицит, болест на Crohn, тазово-възпалителна болест, тубарна бременност, цистит, напреднал карцином на колона и инфекциозен колит.

Пациентите с руптура (1 до 2% от случаите) имат перитонеално дразнене, болезненост в абдомена, която започва внезапно и се разпростира бързо, с мускулен дефанс на коремната стена. Състоянието налага спешна хирургична намеса.

Компютърната томография (CT) се препоръчва като метод на избор за доказване на дивертикулит поради високата си чувствителност (93-97%) и достигаща 100% специфичност.

Наличието на дивертикул, възпаление на периколичната тъкан, задебеляване над 4 mm на чревната стена или перидивертикуларен абсцес предполагат дивертикулит.

Колоноскопията и сигмоидоскопията са противопоказани при суспектен дивертикулит поради риска за перфорация или допълнителна екзацербация на възпалителния процес.

Хоспитализацията е показана при пациенти, които не могат да бъдат хидратирани перорално с течности (повръщане) или имат силна болка, налагаща аналгезия с опиати, или не се повлияват от проведената амбулаторна терапия с широкоспектърни антибиотици (включително срещу анаеробни микроорганизми), или са с усложнен дивертикулит.

Авторът на обзорната статия посочва най-често използваните режими за антибактериално лечение на пациенти с дивертикулит (перорално амбулаторно и интравенозно вътреболнично).

Доказаната обструкция или илеус налага поставянето на назогастрална сонда, след което трябва да започне интравенозно лечение с широкоспектърни антибиотици.

Ако няма облекчаване на болката, понижаване на температурата или на левкоцитозата в рамките на два-три дни, се провежда отновo СT и болният се преценява за перкутанна или оперативна интервенция.

При дивертикулит, усложнен с формирането на перидивертикуларен абсцес, нуждата от перкутанен дренаж зависи от размера на абсцеса. Голяма част от болните с малък периколичен абсцес (</=4 mm) без перитонит (стадий 1 по Hinchey) се лекуват с покой на червата и i.v. приложение на широкоспектърни антибиотици.

При стадий 2 (>4 mm абсцес) се препоръчва да се проведе CT-контролиран перкутанен дренаж. Тази процедура обикновено елиминира или редуцира размера на абсцеса, което води до облекчаване на болката, спадане на левкоцитите и възстановяване до няколко дни.

Показанията за оперативна интервенция включват генерализиран перитонит, неконтролируем сепсис, висцерална перфорация, наличие на абсцес, който не може да се дренира, липса на подобрение на третия ден след началото на лечението (Hinchey стадий 3 и 4).

По-малко от 10% от приетите болни с доказан остър дивертикулит се нуждаят от оперативно лечение в рамките на същия престой.

Понастоящем се препоръчва едноетапната оперативна интервенция, но понякога двуетапната също е необходима.

При нея на първи етап се извършва процедура на Hartmann – резекция на засегнатия чревен сегмент, колостомия и зашиване на дисталния ректален чукан. При тази процедура се възстановява пасажът на колона, а границата на резекция включва целия colon sigmoideum с цел избягване на рецидив.

Усложненията на хроничния дивертикулит – фистула, стриктура, стеноза или обструкция на дебелото черво също се лекуват хирургично. За предпочитане при стадий 1 и 2 е лапароскопската хирургия, като лапароскопската колектомия вероятно ще се превърне в стандартен хирургичен метод за лечение на неусложнен дивертикулит.

Трудността при лечението на дивертикулита е в определянето на поведението при острото състояние, когато внимателно трябва да се прецени необходимостта от елективна колектомия, консервативно поведение, отворена или лапароскопска интервенция, едноетапна или двуетапна хирургична намеса.

За определяне на точното поведение са необходими още данни от рандомизирани проучвания, сравняващи отделните хирургични техники, както и ефективността на консервативната терапия. (ОИ)

Изводи и препоръки за клиничната практика:

- Пациентите със суспектен остър дивертикулит, който не могат да поемат перорално течности, трябва да бъдат настанени на болнично лечение.

- Диагнозата се потвърждава с провеждането на компютърна томография на корема. При случаите със стадий 1 и 2 (по Hinchey) трябва да се назначи лечение с интравенозни вливания и широкоспектърни антибиотици. Обикновено това поведение води до отзвучаване на признаците и симптомите на възпаление през следващите няколко дни.

- Ако при конкретен пациент не е била провеждана колоноскопия наскоро, това изследване може да се извърши, но след напълно овладяване на възпалителния процес.

- Всеки пациент с остър дивертикулит трябва да бъде посъветван да потърси незабавна лекарска помощ при рецидив на симптомите.

- При рекурентните състояния трябва да се обсъди нуждата от елективна колектомия с цел да се намали бъдещият риск за рецидиви или усложнения, но неусложнените рецидиви на остър дивертикулит могат да се лекуват и консервативно.

- Според съвременните препоръки, курс с интравенозни широкоспектърни антибиотици в продължение на пет до седем дни е толкова ефективен за овладяване на остър дивертикулит, колкото и по-дългото им приложение.

Използван източник:

1. http://content.nejm.org/cgi/reprint/357/20/2057.pdf

Comments are closed.