• Архив

  • За изданията

  Диагноза и лечение на рак на тестисите в първичната помощ



01/12/2008

Нови указания за диагноза и лечение на рака на тестисите бяха публикувани в списание American Family Physician (1).

„Личните лекари трябва да могат да разпознават рисковите фактори и да диагностицират заболяването, което е от особена важност за ефективното лечение. Ракът на тестисите представлява около 1-2% от злокачествените заболявания при мъжете, като честотата му за последните 40 години се удвои,” заяви д-р Joel Shaw от Grant Medical Center в Ohio, САЩ.

Ракът на тестисите е най-честото злокачествено заболяване при мъже на възраст 25-30 години.

Рискови фактори за заболяването са: крипторхизъм, фамилна обремененност и тютюнопушене. Годишната честота е около 4/100 000, като тя е най-висока сред бялата раса. При ранно диагностициране на заболяването, успешно лечение се постига в 99% от случаите. За отбелязване е, че рутинният скрининг и самонаблюдението не са свързани с подобрение в крайния изход, поради което не се препоръчва от US Preventive Services Task Force на American Cancer Society.

При наличие на туморна маса, тежест, тъпа или остра болка, е наложително провеждането на подробен преглед. Изследванията включват основно скротален ултразвук за диференциране на туморната маса. При данни за интратестикуларна маса, пациентът трябва да се насочи към уролог за поставяне на окончателна диагноза, за орхиектомия и допълнително изследване с компютърна томография (CT) на корема и ретгенова снимка на гръдния кош.

Специфични препоръки:

- при асимптомни пациенти, не се препоръчва рутинно проследяване и самонаблюдение за диагностицирането на рак на тестисите

- при болни с туморна маса, първото диагностично средство трябва да е скротална ехография

- наличието на интратестикуларна маса трябва да се счита за злокачествено заболяване, докато не се докаже обратното

- проследяването в първичната помощ включва мониториране на пациента след проведено дефинитивно лечение за евентуален рецидив на заболяването, инфертилитет, друго злокачествено или сърдечносъдово заболяване

- преди провеждането на лечение за рак на тестисите, пациентите трябва да се съветват да съхранят семенна течност, поради риск за инфертилитет

Първичното лечение на злокачествените тумори на тестисите е радикална ингвинална орхиектомия, след което по-нататъшната терапия се определя от патологичния резултат (семиномен или несеминомен тумор) и стадия на заболяването. Вариантите за последващо лечение включват наблюдение, дисекция на ретроперитонеалните лимфни възли, лъче- и химиотерапия.

Около 10% от мъжете с рак на тестисите имат анамнеза за крипторхизъм; оперативна корекция преди настъпването на пубертет е свързано с два пъти по-висок риск, а след 12-годишна възраст – с пет пъти по-висок риск за развитие на заболяването. Наличието на брат с рак на тестисите увеличава риска 6-10 пъти.

Инфертилитетът и анормалната семенна течност са съпътстваща патология, която е по-висока при мъже с експозиция на diethylstilbestrol in utero. При 10% от страдащите от заболяването се среща гинекомастия от тумори, които секретират бета-субединица на човешки хорион-гонадотропин. Не е установена връзка между прекарана травма или вид диета с развитието на заболяването.

Диференциалната диагноза включва епидидимит, хидроцеле, варикоцеле и се извършва основно с ултразвук. За класификацията на тумора се използва системата TNSM (първичен тумор, регионални лимфни възли, серумни туморни маркери и наличие на метастази).

Серумните туморни маркери сключват алфа-фетопротеин и бета-субединица на човешкия хорион-гонадотропин (повишен при несеминомни тумори) и лактат-дехидрогеназа (често повишена при наличие на метастази).

Около 60% от пациентите са със субфертилитет към момента на поставяне на диагнозата, като това може допълнително да се влоши от проведената терапия. Налице е повишен риск за развитие на контралатерален рак на тестиса. Увеличен е и рискът за друго малигнено заболяване (включително левкемия и рак на стомаха), в резултат на лъче- и химиотерапия, като той е най-висок 5-10 години след проведеното лечение. Повишената честота на сърдечносъдови усложнения при рак на тестисите е с неясен механизъм.

За потвърждаване на диагнозата се прилага СТ на корема (за диагностициране на ретроперитонеални лимфни възли), ретгенография на гръдния кош (за метастази в белите дробове) и СТ или магнитно резонансно изобразяване (MRI) на мозъка за неврологични усложнения.

Според различните стадии на заболяването и хистологичната диагноза, терапията при рак на тестисите е както следва:

- семином стадий I се лекува основно с лъчетерапия, като варианти са активното изчаквателно поведение и ограничена химиотерапия. Наблюдението е добър избор само при активно участие на пациента.

- не-семином стадий I – провежда се лимфна дисекция на ретроперитонеалните лимфни възли или наблюдение с проследяване на всеки месец. При стадий IB може да се извършат два цикъла химиотерапия, а при стадий IS – пълна доза химиотерапия, ако туморните маркери не намалеят рязко след проведеното оперативно лечение.

- семином стадий IIA – извършва се лъчетерапия на регионалните лимфни възли, а при стадии IIB или IIC – три цикъла тройна химиотерапия (включваща обикновено cisplatin, etoposide и bleomycin).

- не-семином стадий IIA се лекува с дисекция на ретроперитонеалните лимфни възли, последвано от проследяване всеки месец и чести лабораторни изследвания или два цикъла двойна химиотерапия (обикновено cisplatin и etoposide).

- не-семином стадий IIB или IIC – прилагат се три или четири цикъла тройна химиотерапия, последвана от дисекция на ретроперитонеланите лимфни възли (при позитивни на CT лимфни възли).

- при повишени нива на туморните маркери при не-семином стадий II, химиотерапията трябва да бъде последвана от лимфна дисекция.

- тройна химиотерапия трябва да се прилага при семином стадий III. При липса на отговор от терапията, трябва да се обмисли промяна на медикаментите.

- при наличие на мозъчни метастази при семином стадий III се прилага лъчетерапия или оперативно лечение.

- стадий III не-семином – препоръчва се тройна химиотерапия и оперативно лечение при персистиране на тумора. Болни с високи серумни туморни маркери често пъти не отговарят на стандартната химиотерапия, което налага по-агресивно лечение.

Орхиектомията е първа линия терапия при рак на тестисите

Решението за по-нататъшно лечение се базират на отговора от терапията и промените в туморните маркери. Преживяемостта след терапия на рак на тестисите е висока, а смъртността е намаляла наполовина за периода 1980-2000. При ранни тумори без метастази, излекуването е в 99% от случаите. (ИТ)

Изводи за клиничната практика

- рискови фактори за рак на тестисите са: крипторхизъм, фамилна обремененост, инфертилитет и тютюнопушене

- при липса на метастази, заболяването се лекува в 99% от случаите

- след лечение на рак на тестисите се препоръчва годишно проследяване за контралатерален тумор, метастази, друг малигнен тумор и сърдечносъдово заболяване за период от 10 години

Използван източник:

1. Shaw J. Diagnosis and treatment of testicular cancer Am Fam Physician 2008; 77: 469-474, 475-476 http://www.aafp.org

Comments are closed.