• Архив

  • За изданията

  Нови указания за лечение на сърдечна недостатъчност



01/11/2008

Нови указания за диагноза и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност бяха представени по време на годишния конгрес на European Society of Cardiology (ESC) в Мюнхен (1).

За първи път стандартите на ESC обхващат едновременно остра и хронична СН, тъй като пациентите с остра СН развиват хронични проблеми, а тези с хронична СН имат епизоди на остро влошаване на състоянието. За разлика от предходните указания, новият документ поставя по-голямо ударение върху терапията и палиативните грижи.

Сърдечната недостатъчност (СН) е водеща причина за фатален изход и хоспитализация. Около 15 милиона души в Европа страдат от различна степен на СН, което е свързано с над 2% разходите на националните бюджети за здравеопазване.

I. Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI)

ACEI трябва да се прилагат при всички болни със симптоматична CH и левокамерна фракция на изтласкване (LVEF)<40%, с изключение на случаите с противопоказания или непоносимост. Тази група медикаменти подобрява камерната функция, намалява честотата на хоспитализация по повод влошаване на симптоматиката и удължава преживяемостта. При хоспитализирани болни терапията с ACEI трябва да се започне преди изписването.

1. Показания за приложение: всички болни със СН и LVEF <40%, независимо от симптоматиката.

2. Противопоказания: анамнеза за ангиоедем; двустранна стеноза на бъбречните артерии; серумен калий >5.0 mmol/l; серумен креатинин >220 micromol/l; тежка аортна стеноза.

ACEI могат да влошат бъбречната функция, хиперкалиемията, симптоматичната хипотония и да предизвикат кашлица и ангиоедем. Те трябва да се прилагат само при пациенти с нормална бъбречна функция и нормален серумен калий.

3. Начин на приложение на ACEI при СН:

Начало на терапията:

- проверка на бъбречната функция и серумните електролити

- повторна проверка на бъбречната функция и серумните електролити 1-2 седмици след началото на терапията

Увеличение на дозировката:

- увеличение на дозировката може да се обсъжда след 2-4 седмици. Проверка на бъбречната функция и серумните електролити се извършва 1-4 седмици след увеличението на дозировката. По-бързо титриране може да се приложи при хоспитализирани болни и пациенти, които са под по-интензивно наблюдение.

- дозировката може да се увеличи до доказателствено базираните стойности или максимално толерираната доза.

- контролна проверка на бъбречната функция се извършва на 1, 3 и 6 месец след постигането на оптимална поддържаща дозировка и на всеки шест месеца след това.

4. Неблагоприятни странични ефекти:

- влошаване на бъбречната функция – възможно е леко повишение на серумните урея и креатинин след започването на терапия с ACEI, което не се счита за клинично значимо, освен ако не е налице рязко или силно увеличение на стойностите.

За приемливо се счита увеличението с 50% на креатинина спрямо изходните стойности или достигането на нива от 265 mcmol/l. При серумен креатинин 265-310 mcmol/l, дозата на ACEI се намалява наполовина и се проследяват серумните електролити. При креатинин >310 mcmol/l, терапията с ACEI се прекратява незабавно и се изследват серумните електролити.

- хиперкалиемия – необходимо е да се провери дали пациентът не приема други лекарства, които могат да доведат до хиперкалиемия (хранителни добавки с калий, калий-съхраняващи диуретици). При нарастване на серумния калий >5.5 mmol/l, дозата на ACEI се намалява наполовина и се проследяват серумните електролити. При калий >6.0 mmol/l, терапията с ACEI се прекратява незабавно и се проследяват серумните електролити.

- симптоматичната хипотония (световъртеж) може да е честа, но обикновено отзвучава с времето. При необходимост да се обмисли намаление на дозата на диуретика или друг хипотензивен медикамент (с изключение на ARB/бета-блокер/алдостеронов антагонист). Асимптоматичната хипотония не налага промяна в терапията.

- кашлица – при симптоматична кашлица, ACEI да се замени с ARB

II. Бета-блокери

Бета-блокерите трябва да се прилагат при всички болни със симптоматична СН и LVEF<40%, с изключение на случаите с противопоказания или непоносимост. Бета-блокадата подобрява камерната функция, намалява честотата на хоспитализация и увеличава преживяемостта. Когато е възможно, лечението с бета-блокери да се започне преди изписването от болница.

1. Показания за приложение:

- LVEF <40%

- болни с NYHA II-IV; асимптоматична левокамерна систолна дисфункция след МИ

- оптимална дозировка на ACEI и/или ARB (и алдостеронов антагонист ако е индициран)

- клинично стабилни пациенти. Внимателно започване на терапията при наскоро декомпенсирали пациенти е възможно, ако: състоянието се е подобрило от другата медикация; не е налице необходимост от интравенозно приложение на кардиоинотропно средство; пациентът е под болнично наблюдение поне 24 часа преди дехоспитализацията.

2. Противопоказания:

- астма (ХОББ не е контраиндикация)

- AV блок втора и трета степен; синдром на болния синусов възел (при отсъствие на постоянен пейсмейкър); синусова брадикардия <50 удара/мин

3. Начин на приложение на ACEI при СН:

Начало на терапията:

- начална доза: bisoprolol 1.25 mg веднъж дневно; carvedilol 3.125-6.25 mg два пъти дневно; metoprolol CR/XL 12.5-25 mg веднъж дневно; nebivolol 1.25 mg веднъж дневно – под наблюдение в амбулаторни условия

- терапия с бета-блокери при наскоро декомпенсирали пациенти може да се започне с повишено внимание преди дехоспитализацията

Увеличение на дозировката:

- проследяване на всеки 2-4 седмици за увеличение на дозата на бета-блокера (при някои болни може да се наложи по-бавно титриране). Дозата не трябва да се увеличава при симптоми на влошена СН, симптоматична хипотония (световъртеж) или тежка брадикардия (<50 удара/мин).

- при отсъствие на гореописаните усложнения, дозировката на бета-блокера се удвоява при всяка визита до достигане на таргетната доза: bisoprolol 10 mg веднъж дневно; carvedilol 25-50 mg два пъти дневно; metoprolol CR/XL 200 mg веднъж дневно; nebivolol 10 mg веднъж дневно (или максимално толерираната дозировка).

4. Неблагоприятни странични ефекти:

- симптоматична хипотония – често се подобрява с времето; да се обсъди намаление на дозировката на другите хипотензивни медикаменти (с изключение на ACEI/ARB); асимптоматичната хипотония не налага лечение.

- влошена СН – увеличение дозата на диуретика (обикновено е временна мярка) и продължаване на бета-блокера (обикновено в по-ниски дози), ако е възможно.

- тежка брадикардия – ЕКГ или амбулаторно мониториране за изключване на AV блок; да се обмисли спирането на дигиталисовия препарат; дозировката на бета-блокера евентуално да се намали или да се спре.

III. Алдостеронови антагонисти

Освен при наличие на контраиндикации или непоносимост, добавянето на ниски дози алдостеронови антагонисти трябва да се обмисли при всички болни с LVEF <35% или тежка симптоматична СН (NYHA функционален клас III-IV), при отсъствие на хиперкалиемия и значителна бъбречна дисфункция.

Алдостероновите антагонисти намаляват честотата на хоспитализация поради влошена СН и удължават преживяемостта, когато се добавят към стандартната терапия, включваща ACEI. В болнични условия, терапията с тази група медикаменти трябва да започне преди изписването.

1. Показания за приложение:

- LVEF <35%

- умерени и тежки симптоми (NYHA функционален клас III-IV)

- оптимална дозировка на бета-блокера и ACEI (или ARB)

2. Противопоказания:

- серумен калий >5.0 mmol/l

- серумен креатинин >220 micromol/l

- едновременно приложение на калий-съхраняващ диуретик и добавки с калиеви препарати

- комбинация от ACEI и ARB

3. Начин на приложение при СН:

Начало на терапията:

- проверка на бъбречната функция

- начална дозировка – spironolactone 25 mg веднъж дневно (или eplerenone 25 mg веднъж дневно)

- проверка на бъбречната функция и електролитите на първата и четвъртата седмица от началото на терапията

Увеличение на дозировката:

- преценка за увеличение на дозировката след 4-8 седмици. Дозата не се увеличава при влошаване на бъбречната функция или хиперкалиемия. Проверка на бъбречната функция и серумните електролити на първата и четвъртата седмица от началото на терапията.

- при отсъствие на гореописаните проблеми, целта е да се постигне таргетна терапия (spironolactone 50 mg веднъж дневно или eplerenone 50 mg веднъж дневно) или до максимално толериранта доза.

- проверка на бъбречната функция и серумните електролити на 1, 2, 3 и 6 месеца, след постигането на поддържащата доза и на всеки шест месеца след това.

4. Неблагоприятни странични действия:

- хиперкалиемия – при стойности на серумния калий >5.5 mmol/l, дозировката на spironolactone или eplerenone трябва да се намали наполовина (напр. 25 mg през ден), като стриктно се проследят електролитите. При нарастване на серумния калий >6.0 mmol/l, терапията със spironolactone или eplerenone трябва да се прекрати, като успоредно с това се извърши специфично лечение на хиперкалиемията.

- влошаване на бъбречната функция – при увеличение на серумния креатинин >220 micromol/l, дозировката на spirnolactone или eplerenone трябва да се намали наполовина (например 25 mg през ден), като успоредно с това се мониторират серумните електролити. При креатинин >310 mcmol/l терапията със spironolactone или eplerenone трябва да се прекрати незабавно, като успоредно с това се извърши специфично лечение на бъбречната дисфункция.

- болезненост/увеличение на млечните жлези – преминаване от spironolactone към eplerenone.

IV. Ангиотензин рецепторни блокери (ARB)

Освен при наличие на контраиндикации или непоносимост, ARB се препоръчват при болни със СН и LVEF <40%, които са симптоматични въпреки оптималното лечение с ACEI и бета-блокери, освен ако в същото време не приемат алдостеронов антагонист. Терапията с ARB подобрява камерната функция и намалява честотата на хоспитализация по повод влошена сърдечна недостатъчност.

1. Индикации за приложение:

- LVEF<40%

- като алтернатива при болни с NYHA функционален клас II-IV, които имат непоносимост към ACEI

- пациенти с персистираща симптоматика (NYHA функционален клас II-IV), въпреки терапията с ACEI или бета-блокер

- ARB могат да влошат бъбречната функция, да повишат серумния калий и да предизвикат системна хипотония, в сходна на ACEI степен. За разлика от ACEI не предизвикват кашлица.

2. Противопоказания:

- както и при ACEI (с изключение на ангиоедем)

- при болни, лекувани с комбинация от ACEI и алдостеронови антагонисти

- ARB трябва да се прилагат само при пациенти със запазена бъбречна функция и нормална серумна концентрация на калий; задължително е периодично мониториране на серумните електролити и бъбречната функция, особено ако ARB се прилагат едновременно с ACEI

3. Начин на приложение на ARB при СН:

Начало на терапията:

- проверка на бъбречната функция и серумните електролити

- начална дозировка: candesartan 4-8 mg веднъж дневно или valsartan 40 mg два пъти дневно

- повторна проверка на бъбречната функция и серумните електролити до една седмица от началото на терапията

Увеличаване на дозировката:

- увеличаване на дозировката може да се обсъди след 2-4 седмици; при влошаване на бъбречната функция или хиперкалиемия, дозата не трябва да се повишава. Повторни проверки на бъбречната функция и серумните електролити на първата и четвъртата седмица след увеличаване на дозировката

- при отсъствие на гореописаните проблеми, целта е да се достигне таргетната дозировка – candesartan 32 mg веднъж дневно или valsartan 160 mg два пъти дневно, или максимално толерираната доза

- проверки на бъбречната функция и серумните електролити на 1, 3 и 6 месеци след постигането на поддържащата доза, и на всеки шест месеца след това

4. Неблагоприятни странични ефекти: както и при ACEI (с изключение на кашлица)

V. Hydralazine и isosorbide dinitrate (H-ISDN)

При симптоматични пациенти с LVEF <40%, комбинацията от H-ISDN може да се прилага като алтернатива при непоносимост към ACEI и ARB. Добавянето на H-ISDN може да се обсъжда при пациенти с персистиращи симптоми, въпреки терапията с ACEI, бета-блокери и ARB или алдостеронови антагонисти. При тези групи болни H-ISDN може да намали риска за фатален изход.

1. Показания за приложение:

- алтернатива на ACEI/ARB при непоносимост

- допълваща терапия към ACEI при нетолериране на ARB или алдостеронови антагонисти

- тези индикации са подкрепени по-силно при болни от афро-американски произход

2. Противопоказания:

- симптоматична хипотония

- лупусен синдром

- тежка бъбречна недостатъчност

3. Начин на приложение на ARB при СН:

Начална дозировка: hydralazine 37.5 mg и ISDN 20 mg три пъти дневно

Увеличение на дозировката:

- увеличение на дозировката може да се обсъди след 2-4 седмици, при липса на симптоматична хипотония

- при липса на нежелани странични ефекти, достигане на таргетната доза – hydralazine 75 mg и ISDN 40 mg три пъти дневно, или максимално толерираната доза.

4. Неблагоприятни странични действия:

- симптоматична хипотония (световъртеж) – често се подобрява след време; намаление на дозата на другите хипотензивни медикаменти (с изключение на ACEI/ARB/бета-блокер/алдостеронов антагонист). Асимптоматичната хипотония не налага допълнителна интервенция.

- артралгия/мускулни болки, ставни болки или оток, перикардит/плеврит, обрив или фебрилитет – обсъждане на вероятен лупусоподобен синдром.

VI. Digoxin

При болни със симптоматична СН и предсърдно мъждене (ПМ), digoxin се прилага за забавяне на камерната честота; при болни с ПM и LVEF <40%, digoxin може да се използва за контрол на сърдечната честота в допълнение към или преди терапия с бета-блокер.

1. Показания за приложение:

А. Предсърдно мъждене: при камерна честота>80 у/мин в покой или >110-120 у/мин при физическо натоварване

B. Синусов ритъм:

- левокамерна систолна дисфункция (LVEF <40%)

- NYHA функционален клас II-IV

- оптимална дозировка на ACEI и/или ARB, бета-блокер и алдостеронов антагонист

2. Противопоказания:

- AV блок II и III степен (без постоянен пейсмейкър); с повишено внимание при суспектна болест на синусовия възел

- пре-екситационни синдроми

- липса на толеранс към digoxin

3. Начин на приложение на digoxin при СН:

Начална дозировка:

- в повечето случаи при стабилни пациенти със синусов ритъм, натоварваща доза не се налага. Еднократна дневна поддържаща доза (0.25 mg) се прилага при болни с нормална бъбречна функция. При възрастни пациенти или нарушена бъбречна функция се използва намалена (0.125 mg или 0.0625 mg веднъж дневно).

- серумната концентрация на digoxin трябва да се проследява рано при хронична терапия при болни с нормална бъбречна функция; при бъбречно нарушение „steady state” концентрация може да се постигне по-бавно.

- няма достатъчно данни, които да подкрепят редовното измерване на плазмената концентрация на digoxin за подобрение на крайния изход. Терапевтичната плазмена концентрация трябва да е в границите на 0.6-1.2 ng/ml (по-ниска от тази в предходните указания).

- някои медикаменти (amiodaron, diltiazem, verapamil, quinidine и някои антибиотици) могат да увеличат плазмената концентрация на дигоксин

4. Неблагоприятни странични действия:

- сино-атриален или AV блок

- предсърдни или камерни ритъмни нарушения, особено при наличието на хипокалиемия; при камерни аритмии, причинени от дигоксинова токсичност, може да се обсъди приложението на digoxin-специфични Fab антитела фрагменти

- белезите на дигоксиновата токсичност включват: объркване, гадене, анорексия и нарушение на цветното зрение

VII. Диуретици

Диуретиците се прилагат при пациенти със клинични данни за застойна сърдечна недостатъчност.

1. Диуретици и ACEI/ARB/алдостеронови антагонисти

- дехидратацията и хипонатриемията, предизвикани от терапия с диуретици, може да увеличи риска за хипотония и бъбречна дисфункция по време на терапия с ACEI/ARB

- при лечение с ACEI/ARB/алдостеронов антагонист плюс диуретик не е необходимо предписването на добавки с калиеви препарати

- прилагането на калий-съхраняващи диуретици (включително алдостеронови антагонисти) в комбинация с ACEI/ARB може да доведе до тежка хиперкалиемия. Калий-съхраняващите, неалдостеронови антагонисти трябва да се избягват. Комбинацията алдостеронов антагонист и ACEI/ARB трябва да се използва само под стриктно наблюдение.

3. Начин на приложение на диуретици при СН:

Начална дозировка:

- проверка на серумните електролити и бъбречната функция

- при повечето пациенти се предписват бримкови диуретици, поради по-високата ефективност за индуциране на диуреза и натриуреза, в сравнение с тиазидните диуретици

Увеличение на дозировката:

- започва се с ниска дозировка, която се увеличава до облекчаване на симптомите на конгестия

- дозировката се коригира на базата на измерването на телесно тегло всеки ден, както и други симптоми на задръжка на течности, с цел избягване риска за бъбречна дисфункция и дехидратация; целта е да се постигне максимален ефект при минимална дозировка

4. Практически насоки при използването на бримкови диуретици за лечение на СН:

- хипокалиемия/хипомагнезиемия – увеличаване на дозировката на ACEI/ARB; добавяне на алдостеронов антагонист; калиеви и магнезиеви препарати

- хипонатриемия – ограничаване на приема на течност; спиране на тиазидния диуретик или преминаване към бримков диуретик (ако е възможно); намаление/спиране на бримковия диуретик; обсъждане на включването на аргинин вазопресин рецепторен антагонист (tolvaptan); интравенозно кардиоинотропно средство; ултрафилтрация

- хиперурикемия/подагра – allopurinol; colchicine за обезболяване; избягване на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)

- хиповолемия/дехидратация – оценка на обемния статус; намаление на дозата на диуретика

- недостатъчен отговор на терапията или резистентност към диуретици – увеличение на дозата на диуретика; преминаване от furosemide към bumetanide или torasemide; добавяне на алдостеронов антагонист; комбиниране на бримков диуретик с тиазиден диуретик/metolazone; прилагане на бримковия диуретик два пъти дневно или на гладно; кратка интравенозна инфузия с бримков диуретик

- бъбречна недостатъчност – проверка за хиповолемия/дехидратация; изключване на потенциални нефротоксични медикаменти (НСПВС, trimethoprim); спиране на алдостероновия антагонист; при съвместно приложение на бримков с тиазиден диуретик, да се спре тиазидният; намаляване на дозата на ACEI/ARB; ултрафилтрация

VIII. Антикоагуланти (антагонисти на vitamin K)

Пероралните антикоагуланти се препоръчват при СН, съпътствана с перманентно, персистиращо или пароксизмално ПМ, тъй като намаляват риска за тромбемболични усложнения (включително инсулт). Антикоагуланти се прилагат и при наличието на интракардиален тромб, установен с образна диагностика или данни за системна емболизация.

Антикоагулантите са ефективни за намаляване на тромбемболичните усложнения при ПМ. Данни от рандомизирани клинични проучвания сочат, че при болни с ПМ (включително такива със СН) те намаляват риска за инсулт с 60-70%.

Пероралните антикоагуланти са по-ефективни за намаляване на риска за инсулт от антитромбоцитните средства при пациенти с висок риск за заболяването. Засега няма достатъчно данни, които да подкрепят приложението на антикоагуланти при други групи болни със СН, освен тези с клапно протезиране.

IX. Антитромбоцитни средства

Антитромбоцитните средства са по-малко ефективни от пероралните антикоагуланти за намаляване на риска за тромбемболизъм при болни с ПМ.

Резултати от две малки изследвания, които сравняват Aspirin с перорален антикоагулант, сочат, че честотата на хоспитализация по повод на влошена СН е била сигнификантно по-висока в групата с Aspirin. Засега няма данни, които да подкрепят твърдението, че антитромбоцитните средства намаляват атеросклеротичния риск при болни със СН.

X. Инхибитори на HMG CoA редуктазата (статини)

При възрастни болни със симптоматична хронична СН със систолна дисфункция поради коронарна артериална болест терапията със статини може да намали честотата на хоспитализация поради сърдечносъдови причини. Повечето изследвания със статини изключват болни със СН.

CORONA е единственото проучване, което изследва приложението на статини при болни със симптоматична СН, исхемична етиология и намалена левокамерна функция.

Резултатите показват, че rosuvastatin не намалява честотата на композитния показател за сърдечносъдова смърт, МИ или инсулт, както и общата смъртност. От друга страна е отчетено сигнификантно намаление на честотата за хоспитализация поради сърдечносъдови причини. Засега не е ясна ролята на статините при пациенти с неисхемична етиология на СН. (ИТ)

Основни цели при терапията на хронична СН:

- прогноза: намаляване на смъртността

- заболеваемост: облекчаване на симптоматиката; подобряване на качеството на живот; терапия на отоците и задръжката на течности; повишаване на физическия капацитет; намаляване на симптомите на умора и задух; намаляване на риска за хоспитализация; осигуряване на палиативни грижи

- превенция на: поява и прогресия на миокарно увреждане; ремоделиране на миокарда; рецидивиране на симптоматиката и задръжката на течности; хоспитализация

Използван източник:

1. European Society of Cardiology ESC guidelines for diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-HF-FT.pdf

Може да Ви бъде интересно още

  1. Да не се прилагат комбинирано АСЕ инхибитор и ARB

Comments are closed.