• Архив

  • За изданията

  Telmisartan може да предотврати всяко пето сърдечносъдово усложнение при широк спектър от пациенти с висок риск



01/06/2008

Telmisartan (Micardis*на Boehringer Ingelheim) има по-добър профил на поносимост при сходна ефективност с ACE инхибитора ramipril за намаляване на риска за сърдечносъдова смърт, миокарден инфаркт (МИ), инсулт и хоспитализации по повод на застойна сърдечна недостатъчност (СН) при пациенти с висок сърдечносъдов риск, включително със захарен диабет и крайна органна увреда. Данните са от мащабното проучването ONTARGET (www.ontarget-telmisartan.com), представено през април на 57-ия годишен конгрес на American College of Cardiology и публикувано в списание New England Journal of Medicine (1, 2).

Telmisartan е второ поколение ангиотензин II рецепторен блокер (ARB), който е с доказани допълнителни предимства, които надхвърлят ползите от намалението на стойностите на кръвното налягане. Освен, че има отличен 24-часов антихипертензивен ефект с еднократен дневен прием, включително в последните 6 часа от денонощието, Micardis повлиява благоприятно и придружаващите артериалната хипертония (АХ) метаболитни отклонения (подобрява инсулиновата чувствителност) и нарушенията на аортния еластицитет при пациенти с АХ и диабет.

Проучването HOPE установи по-рано, че ramipril намалява сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност при болни с висок сърдечносъдов риск с близо 20% в сравнение с плацебо, което означава, че всяко пето сериозно сърдечносъдово усложнение може да бъде предотвратено в тази група. Поради това, ramipril се превърна в „златен стандарт” за терапия при подобна популация пациенти.

Сега, въз основа на резултатите от ONTARGET, равностойни сърдечнопротективни свойства могат да се предпишат и на telmisartan.

АСЕ инхибиторите не блокират напълно продукцията на angiotensin II, а от друга страна намалява разграждането на bradykinin, което е свързано със странични действия (кашлица и ангионевротичен оток).

„Данните сочат, че при пациенти с висок сърдечносъдов риск, включително с диабет, но без сърдечна недостатъчност, telmisartan е толкова ефективен, колкото е и ramipril. Изборът на медикамент в този случай ще зависи от предпочитанията на болния и лекуващия лекар, както и от индивидуалния риск за определени нежелани странични ефекти”, заяви проф. Salim Yusuf, от McMaster University, Hamilton, Ontario, Канада и водещ автор на доклада.

Авторите са си поставили за цел да установят дали ARB, които неутрализират ефектите на angiotensin II без да увеличават bradykinin, имат подобна на ACE инхибиторите ефективност, и дали комбинацията от ACE инхибитор и ARB е с предимства в клиничната практика.

В ONTARGET са включени 25 620 болни с коронарна, периферна съдова, мозъчносъдова болест или захарен диабет с крайна органна увреда (микроалбуминурия, глезенно-брахиален индекс под 0.8 или левокамерна хипертрофия), които са на възраст >55 години и нямат данни за сърдечна недостатъчност (СН). Пациентите са били разделени на три групи: telmisartan 80 mg дневно, ramipril 10 mg дневно или комбинация от двата медикамента, за среден период на проследяване от 55 месеца.

Преди рандомизирането, всички изследвани са получили стандартна терапия, която е включвала статини, антитромбоцитни средства, бета-блокери и други антихипертензивни медикаменти.

Резултатите показват, че на шестата седмица стойностите на кръвното налягане са били по-ниски при telmisartan (-7.4/-5.0 mmHg) и комбинираната терапия (-9.8/-6.3 mmHg), в сравнение с ramipril (-6.4/-4.3 mmHg). Честотата на първична крайна точка (композитен показател за сърдечносъдова смърт, миокарден инфаркт, инсулт или хоспитализация по повод на застойна СН) е била сходна и в трите групи.

Честотата на сърдечносъдови събития е 16.66% (в групата с telmisartan) срещу 16.46% (в групата с ramipril) – относителният риск (съотношение на вероятностите за възникване на сърдечносъдово усложение) е 1.01 при telmisartan спрямо ramipril.

Пациентите, които са получавали telmisartan, са имали по-ниска честота на кашлица и на ангиоедем. Въпреки че от проучването са изключени болни, които не толерират терапията с ACE инхибитори, 360 от тях са прекратили лечението с ramipril поради настъпила кашлица (срещу 93 в групата с telmisartan), а 25 – поради ангиоедем (срещу 10 на терапия с telmisartan).

При комбинираната терапия по-често са наблюдавани хипотензивни симптоми, синкоп, бъбречна дисфункция и хиперкалиемия, както и тенденция за увеличен риск за нарушена бъбречна функция, налагаща диализно лечение. За отбелязване е, че тези усложнения са регистрирани при сходно намаление на кръвното налягане, както и при двете групи на монотерапия. Проучването не установява допълнителни предимства, а по-скоро риск за нежелани странични реакции от комбинирането на telmisartan и ramipril, в сравнение със самостоятелното приложение на ramipril.

В уводна статия към същия брой, д-р John McMurray от University of Glasgow подчертава, че telmisartan осигурява същите предимства, както и доказания АСЕ инхибитор ramipril – резултат, който е сходен с този при valsartan срещу captopril при болни с МИ в проучването VALIANT. Според него, поради по-високата цена на ARB, те могат да се наложат като алтернатива при пациенти, които не толерират АСЕ инхибиторите (3).

Както VALIANT, така и ONTARGET доказва липсата на предимства и наличие на по-голяма честота на нежелани странични ефекти при комбинирането на ARB с ACE инхибитор. Това контрастира с наблюденията от две проучвания при пациенти със СН (Val-HeFT и CHARM), при които добавянето на valsartan или candesartan към АСЕ инхибитор е довело до намаление на риска за хоспитализации по повод на СН и сърдечносъдовата смъртност.

Трябва да се има предвид, че в тези изследвания не всички пациенти са получили пълна доза АСЕ инхибитор, поради което е трудно да се установи дали предимствата от терапията се дължат на подлежащата патология (СН) или на прилаганата дозировка.

Програмата ONTARGET е най-голямото клинично проучване за ARB, включваща повече от 31 000 пациенти с нормално или добре контролирано кръвно налягане. Тя се състои от две рандомизирани, двойно-слепи, многоцентрови международни изпитвания – ONTARGET и TRANSCEND. Последното изследва приложението на telmisartan при болни със сърдечносъдови заболявания, които имат непоносимост към лечението с АСЕ инхибитори – резултатите се очаква да бъдат публикувани по-късно през годината.

Предимства на telmisartan бяха установени в проучването AMADEO (публикувано през 2007 година) – по-изразено намаляване на протеинурията при хипертензивни пациенти с диабет в сравнение с друг ARB – losartan, извън ефектите за понижаване на кръвното налягане. Тези резултати показаха, че telmisartan осигурява по-добра бъбречна протекция. В допълнение, проучването PRISMA (2006 година) посочи, че Micardis понижава в по-голяма степен кръвното налягане в сравнение с АСЕ инхибитора ramipril.

Ползите от telmisartan, които бяха доказани от ONTARGET и други предишни изследвания, могат да бъдат обяснени със специфичните фармакологични качества и начина на действие на този медикамент, включително с дългия полуживот, големия обем на разпределение, високата степен на клетъчно проникване и селективната А1 блокада. (ИТ)

Изводи за клиничната практика:

- Telmisartan e единственият ARB, който освен, че понижава кръвното налягане, е доказал и сърдечносъдови протективни свойства при високорискови пациенти. Досега само ACE инхибиторът ramipril е показал подобни протективни свойства.

- ONTARGET посочи също, че няма допълнителна защитна полза за пациентите от двойната блокада на ренин-ангиотензиновата система с telmisartan и ramipril

* Micardis* (telmisartan) на Boehringer Ingelheim е регистриран в България (www.bda.bg)

Акроними на клиничните проучвания:

ONTARGET – ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial

HOPE – Heart Outcomes Prevention Evaluation

VALIANT – Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial

Val-HeFT – Valsartan Heart Failure Trial

CHARM – Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity

TRANSCEND – Telmisartan Randomized AssessmeNt Study in ACE-i INtolerant subjects with cardiovascular Disease

AMADEO – telMisartan versus losArtan in hypertensive type 2 DiabEtic patients with Overt nephropathy

PRISMA – Prospective Randomized Investigation of the Safety and efficacy of Micardis versus ramipril using ABPM

Използвани източници:

1. Results of the ONTARGET study comparing ramipril with telmisartan, and its combination in high-risk individuals without heart failure. Presented by Dr. Salim Yusuf at the SCAI-ACC i2 Summit/American College of Cardiology Annual Scientific Session, Chicago, IL, March/April 2008

2. Yusuf S., Teo K., Pogue J. et al. for the ONTARGET investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008: 358: 1547-1559 http://www.nejm.org

3. McMurray, J. ACE inhibitors in cardiovascular disease–unbeatable? N Engl J Med 2008: 358:1515-1516

Може да Ви бъде интересно още

  1. Telmisartan и ramipril предпазват бъбречната функция при пациенти с диабет тип 2 и хипертония
  2. Да не се прилагат комбинирано АСЕ инхибитор и ARB
  3. Telmisartan (Micardis) предпазва от прогресиране на диабетната нефропатия
  4. МЕСЕЧЕН ДИАЛОГ

Comments are closed.