• Архив

  • За изданията

  Лечение на сърдечна недостатъчност чрез ресинхронизиращ пейсмейкър



01/02/2008

Сърдечната ресинхронизираща терапия (cardiac resynchronization therapy – CRT)* е доказано средство за лечение на пациенти със сърдечна недостатъчност, съчетана с проводни нарушения и камерна диссинхрония. В комбинация с оптимална медикаментозна терапия, ресинхронизиращото лечение редуцира симптомите и подобрява сърдечната функция. Това се постига чрез възстановяване на механичната последователност на камерната активация и контракция.

Основания за провеждане на ресинхронизираща терапия

При около 25% от пациентите с напреднала систолна сърдечна недостатъчност се наблюдава значимо интра- и интервентрикуларно проводно закъснение, нарушаващо синхронното съкращение на камерите, което на ЕКГ се изразява с широк QRS комплекс с морфология на ЛББ. При тях латералната стена на ЛК се активира и съкращава едва по време на релаксацията на септума, резултиращо в тежка механична дисфунция (twisting heart).

Камерната диссинхрония има редица влошаващи сърдечната функция ефекти (намалено време за диастолно пълнене, намаляване на контрактилитета, прогресиращо намаляване на фракцията на изтласкване на лява камера (ФИ-ЛК), увеличаване на времето на митрална инсуфициенция, постсистолна сегментна контракция) с пряк резултат намаляване на ударния обем.

Като показатели за определяне на степента на камерната диссинхрония се използват ЕКГ и ЕхоКГ, въпреки че нито един от двата метода не е напълно точен и универсален. Множество проучвания са доказали,че широкият QRS комплекс е свързан с лоша прогноза. Наличието на ЛББ и предсърдно мъждене (ПМ) при СН се асоциира със сигнификантно повишение на смъртността.

Болни със СН-II-IV ф.к. и QRS комплекс по-широк от 200 msec имат пет пъти по-голям риск за внезапна сърдечна смърт в сравнение с пациенти с QRS комплекс по-кратък от 90 msec. Въпреки това корелация между степента на диссинхронизация и QRS продължителността не е установена.

В проучвания с тъканен доплер камерната диссинхрония е независим от продължителността на QRS комплекса предиктор за лоша прогноза. Доплер ехокардиографията позволява изобразяване на диссинхронизация на три отделни нива:

* предсърдно-камерно

* междукамерно (улеснено от проводни нарушения)

* вътрекамерно ниво (може да бъде хетерогенно дотолкова, че да представя едновременна изява на систола и диастола на различни сегменти от една камера

В допълнение, вътрекамерната диссинхрония може често да води до митрална инсуфициенция и може да бъде причина за миокардна исхемия. Предполага се, че с ресинхронизиращата терапия, чрез подобряване на хемодинамиката и едновременно намаляване на кислородната консумация на миокарда, се оптмизира регионалната миокардна перфузия (чрез удължаване на локалната релаксация ) и се избягва миокардната исхемия.

Индикации за ресинхронизираща терапия:

I. Препоръки за използване на CRT-P или CRT-D при пациенти със СН:

* Симптоматика на сърдечна недостатъчност (III-IV клас по NYHA) въпреки оптимална медикаментозна терапия

* Синусов ритъм с QRS комплекс над или равен на 120 msec

* ФИ на ЛК под или равна на 35%

* ТДРЛК над 55 мм, над 30 мм/м2

Гореспоменатите индикации са клас I с ниво на доказателственост A за CRT-P по отношение на редукция на смъртността и заболеваемостта при пациенти със СН.

CRT-D e приемлива терапия при случаи с добър функционален клас и очаквана продължителност на живота повече от една година (клас I, ниво В).

II. Препоръки за използване на CRT-D при пациенти със СН и индикации за използване на кардиовертер дефибрилатор: показани са за пациенти с клас 1 показания за кардиовертер дефибрилатор (първа имплантация или смяна), които са симптоматични с III-IV клас по NYHA въпреки оптимална медикаментозна терапия, с ФИ=/<35%, дилатация на ЛК и широк QRS комплекс(клас I, ниво В ).

III. Препоръки за използване на CRT при пациенти с хронично предсърдно мъждене: препоръчва се при пациенти с III-IV клас по NYHA въпреки оптимална медикаментозна терапия, ФИ=/<35%, дилатация на ЛК, перманентно предсърдно мъждене и индикации за аблация на АV връзката (клас IIа, ниво С).

При 70% от пациентите със СН II-IV ф.к., с продължителност на QRS комплекса над 130 msec, ФИ<35% и ТДР над 55 мм има благоприятен ефект от СRТ.

Подбор на пациенти за CRT

Ключово наблюдение при CRT е, че 1/3 от пациентите не отговарят на терапията. Оказва се много трудно изработването на силни прогностични критерии, които достоверно да предсказват кои пациенти биха отговорили на лечението. Клиничните фактори са с ограничено използване, а ЕхоКГ показателите (голямо разнообразие) са оценявани в малко проучвания.

Нито един метод, дефиниращ диссинхрония, не е универсално приет. Общоприето е, че колкото по-изразена е диссинхронията на сърцето, толкова по-голям би бил отговорът към CRT. Изследването PROSPECT е проектирано да провери различни ЕхоКГ показатели за диссинхрония по отношение на тяхната способност да предсказват отговор към терапията. Единствено в проучването CARE-HF се използвани някои от ЕхоКГ показателите за сърдечна диссинхрония като критерии за включване.

ЕхоКГ параметри за установяване на механична диссинхрония са:

1. Междукамерно механично закъснение (IVMD) – често улеснено от наличието на AV блок I ст. и характеризиращо се със скъсено време за диастолно пълнене, понякога придружено със сливане на ранното пасивно (Е вълна) и късното активно (А вълна) предсърдно изпразване; времева разлика между пресистолните интервали на лява и дясна камера – IVMD>40 msec е признак за междукамерна диссинхрония.

2. Вътрекамерна механична диссинхрония:

* закъснение в движението между септум и задна стена на ЛК (SPWMD>130 msec). Това е параметър със силна предсказваща стойност, но труден за точно изпълнение, особено когато септумът е акинетичен

* закъснение в движението между септум и латерална стена, установено чрез тъканен доплер изследване >60 msec

3. Допълнителни TDI методики – strain, strain rate, tissue tracking-по-трудоемки методики

Въпреки че ширината на QRS комплекса се използва като основен показател за сърдечна диссинхрония, има данни, че съществува малка разлика в продължителността на QRS комплекса между пациентите с подобрение от CRT и тези без. Около 40-50% от болните със СН и нормален QRS комплекс имат признаци на механична диссинхрония, доказана чрез доплер ехокардиография.

Методика и техника на имплантация на ресинхронизиращо устройство

Системата за ресинхронизираща терапия осигурява съкращение на двете камери, което е синхронизирано с предсърдното съкращение, използвайки стандартна техника за пейсиране, комбинирана със специален трети електрод. Той се имплантира през коронарния синус и се позиционира в сърдечна вена, за да сензира и стимулира ЛК. Следвайки сензирано или пейсирано предсърдно съкращение, двете камери се стимулират, като се синхронизира тяхното съкращение.

Важно е да се отбележи, че анатомията на коронарните вени варира значително при различните пациенти. В проучвания около 10% от имплантациите технически са неуспешни. Под 100% успеваемост в имплантирането на CRT системата остава свързана с морфологията и калибъра на венозната коронарна мрежа и таргетни вени, риска за стимулация на френичния нерв, както и с опитността и умението на отделния специалист.

При малък процент от случаите е невъзможно да се постави левокамерният електрод трансвенозно. В такива ситуации някои центрове прилагат епикардния достъп. Експериментира се с имплантиране на ЛК електрод и през междукамерния септум за стимулация на ендокарда.

Възможни усложнения по време на процедурата са: смърт (0.4%), инфекции, дисекация (0.3-4%) и перфорация на коронарния синус (0.8-2%), дислокация на ЛК електрод.

Благоприятни резултати от СRТ

Лечението с ресинхронизиращ пейсмейкър показва много ползи, като редукция на маркерите на диссинхрония, подобрение в глобалната функция на ЛК, намаление на митралната недостатъчност, предотвратяване на влошаването на бъбречната функция, намаляване на нуждите от диуретици. CRT също е единственото лечение, което повишава дългосрочно систолното артериално налягане, откъдето и органната перфузия.

Допълнително, CRT намалява риска за ВСС, ефект, който се наблюдава особено при продължително проследяване, вероятно свързан с подобрената ЛК функция, но и с директна редукция на ритъмните нарушения. CRT намалява хоспитализациите и смъртността от влошена СН, благодарение на въздействието си върху ЛК функция.

Резултатите от няколко неконтролирани проучвания показват, че CRT води до обратно развитие на левокамерното ремоделиране, намалява ТСО и ТДО на ЛК, увеличава ФИ-ЛК и редуцира митралната недостатъчност.

В практиката стои въпросът дали по-сложното и скъпо лечение (CRT-D – комбинирано устройство от ресинхронизиращ пейсмейкър и дефибрилатор) предлага значим допълнителен позитивен ефект спрямо CRT-P (ресинхронизиращ пейсмейкър).

Понастоящем няма силно научно доказателство, което да индицира CRT-D при всички кандидати за CRT. Разумно би било предписването на тези скъпоструващи и сложни устройства на индицирани пациенти за вторична профилактика или за първична такава при пациенти с очаквана по-дълга преживяемост, без тежки придружаващи заболявания.

Заключение

Ресинхронизиращата терапия възстановява нормалното провеждане на електрическия импулс и нормалната последователност и съкращаване на сърдечните кухини. Този вид стимулация се прилага при пациенти с прояви на сърдечна недостатъчност и доказана чрез електрокардиография и ехокардиография асинхронност на сърдечното съкращение. Тази електрокардиостимулация повишава помпената функция на сърцето, подобрява качеството на живот и удължава живота на пациента.

Д-р Светослав Йовев,

Д-р Мая Стоилова,

Д-р Борис Славчев, Доц.

д-р Юлия Джоргова,

Д-р Вера Йотова,

Д-р Галина Димитрова

УНСБАЛ “Св. Екатерина”

София

* Ресинхронизиращата терапия започва началото си през 1983, когато е първият докладван случай с левокамерно пейсиране от de Тeresa е сътр. При четири пациенти с ЛББ, подлежащи на хирургично аортно клапно протезиране, е имплантиран епикарден лявокамелен (ЛК) електрод и е свързан с камерния канал на двукухинен пейсмейкър. През 1994 Cazeau и сътр. във Франция за първи път имплантират 3-кухинна система за ресинхронизираща терапия при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност без индикации за изкуствена сърдечна електростимулация.

В пълната версия на статията, авторите правят обзор на клинични проучвания на CRT в следните области:

1. Въздействие на CRT върху симптомите и физическия капацитет

2. Ефекти на CRT върху свързаната със сърдечната недостатъчност болестност

3. Въздействие на CRT върху смъртността

4. Въздействие на CRT върху сърдечната структура и функция

5. CRT и хронично предсърдно мъждене (ПМ)

6. Профилактика на ВСС при пациенти със СН и CRT

Резултатите от тези проучвания, както и списъкът с използваните в статията 21 източника са в редакцията и при поискване могат да бъдат изпратени по e-mail.

Comments are closed.