• Архив

  • За изданията

  Терапия на предсърдното мъждене



01/11/2006

Новите терапевтични средства за овладяване на предсърдното мъждене (блокери на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, нови антиаритмици), антитромбоцитни медикаменти и инвазивно лечение на ритъмното нарушение с катетeрна аблация могат да подобрят прогнозата и преживяемостта на пациентите, са изводите на две статии, публикувани през август в списание Heart (1, 2).

Смята се, че АСЕ инхибиторите или ангиотензин рецепторните блокери намаляват с 28% относителния риск за поява на ритъмното усложнение, особено след кардиоверзия. Все по-често като избор на антикоагулантна терапия се налагат директните инхибитори на тромбина (ximelagatran) като алтернатива на антагонистите на витамин К (основно warfarin) поради сходната им ефективност при по-малък риск за тежко кървене.

Предсърдното мъждене е суправентрикуларна тахиаритмия, характеризираща се с произволно предсърдно възбуждение, с последващо нарушение на механичната функция. Това е най-често срещаното ритъмно нарушение, което засяга близо 5% от хората над 65 години.

Според авторите, един от патофизиологичните механизми, отговорни за аритмията, е възпалението – то тригерира или поддържа предсърдното мъждене. Тази хипотеза предстои да бъде потвърдена или отхвърлена, но благоприятният, предимно антиинфламаторен, ефект на полиненаситените мастни киселини (ПНМК) и при ритъмното нарушение е в нейна подкрепа.

Рекурентната форма на предсърдно мъждене (ПМ) се диагностицира при два или повече епизода на ритъмното нарушение, които могат да бъдат пароксизмални или персистиращи по своя характер. Първата се установява при спонтанно възстановяване на синусовия ритъм в рамките на седем дни, докато с термина персистиращо ПМ се означават случаите с продължителност на ритъмното нарушение над седем дни (без кардиоверзия).

Перманентното предсърдно мъждене означава продължителност на аритмията повече от една година, без успех на кардиоверзията (медикаментозна или електрическа). Въпреки класификацията, терапията на състоянието зависи предимно от клиниката, възрастта, стабилността на хемодинамиката и коморбидността.

Обект на лечение при пристъпната форма е премахването на епизодите на мъждене, с възможно най-дълго задържане на синусовия ритъм, а при персистиращото се цели възстановяване на синусовия ритъм (ако не се приеме перманентно ПМ).

Перманентната форма изисква добър контрол на камерната честота, като при всички форми е показано антитромбозно лечение. Класификацията и терапевтичният подход са в голяма степен условни, тъй като перманентната форма например може да бъде лекувана инвазивно, при което се възстановява синусовият ритъм дори при наличие на структурно засягане на сърцето.

Предсърдното мъждене може да бъде свързано с широк диапазон от остри и хронични кардиологични и паракардиални състояния – в 40-50% от случаите пароксизмалната форма е изолирана (lone), с по-ниска честота за перманентната – 20-30%. Диагнозата изисква документиране на състоянието чрез ЕКГ, 24-часов Холтер мониторинг, ехокардиография.

Актуализираните през юни указания за терапия на ПМ на британския National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, http://www.nice.org.uk) препоръчват рутинно въвеждането на трансторакалната ехокардиография за оценка на левокамерен обем и функция, големина на ляво предсърдие и уточняване на антикоагулантната терапия, както и за избор на стратегия (контрол на сърдечния ритъм или контрол на сърдечната честота). При клапни заболявания или атриум септум дефект, както и преди електрокардиоверзия, се препоръчва да се проведе и трансезофагеална ехокардиография.

При болни с персистиращо или с перманентно предсърдно мъждене добър контрол на честотата може да се постигне с бета блокери или с блокери на калциеви канали от недихидропиридиновата група – за оптимален камерен отговор се приема честота от 60-80 удара/минута в покой и 90-115 удара в минута по време на умерено физическо усилие.

Тази стратегия се препоръчва при пациенти на възраст над 65 години; с коронарна артериална болест; при неподходящи за кардиоверзия случаи; при противопоказания за прилагане на антиаритмични средства; при болни без застойна сърдечна недостатъчност.

Бета блокерите и блокерите на калциевите канали са показани при съпътстващ хиперадренергичен статус (тиреотоксикоза, висока температура, постоперативен период) и исхемична болест на сърцето. Бета блокерите metoprolol succinate, nebivolol, bisoprolol, carvedilol са и най-ефективни при систолна дисфункция или сърдечна недостатъчност.

Монотерапията с дигиталисови препарати е подходяща при по-възрастни и обездвижени пациенти, ако има противопоказания за прилагането на горните две групи медикаменти. Digoxin, прилаган перорално, e ефективен за контрол на честотата в покой при болни с ПМ и е показан при случаи със сърдечна недостатъчност, левокамерна дисфункция или при пациенти със заседнал начин на живот.

Контролът на ритъма при предсърдно мъждене изисква възстановяването му от синусовия възел и максимално дългото му задържане. При персистиращата форма най-добро средство остава синхронизираното електрокардиоверзио или медикаментозното, чрез приложение на антиаритмични средства от група IС* (flecainide, propafenone), ако липсва структурно заболяване на сърцето.

При структурно сърдечно заболяване средство на избор е amiodarone, който заедно с бета блокера sotalol, може да се прилага преди кардиоверзия за постигане на по-добър резултат. Наличието на сърдечна патология налага приложението на антиаритмични средства след възстановяване на синусовия ритъм (sotalol, amiodarone, бета блокер). Ефектът на digoxin е съизмерим с плацебо по отношение на фармакологичната кардиоверзия и поддържането на синусов ритъм.

Приложението на digoxin и sotalol (интравенозно или перорално) за фармакологична кардиоверзия е противопоказано (4).

Подходящи антиаритмични средства за поддържане на синусов ритъм при персистиращо ПМ са:

- при структурно сърдечно заболяване – стандартни бета блокери или amiodarone (ако бета блокерите са противопоказани)

- без структурно сърдечно заболяване – стандартни бета блокери или антириаритмични средства от група IС, или sotalol (при противопоказания, непоносимост или неефективност на бета блокерите), или amiodarone (при противопоказания, непоносимост или неефективност на останалите медикаменти)

Неподходящи за кардиоверзия са болни с: противопоказания за прилагане на антикоагуланти, структурно сърдечно заболяване (уголемено ляво предсърдие над 5.5 cm, митрална стеноза), давност на ПМ над 12 месеца, неуспешни преди това опити за възстановяване на синусовия ритъм или релапси на ПМ, въпреки терапията с антиаритмични средства, обратима причина (тиреотоксикоза).

Според указанията на NICE, при болни с давност на ПМ под 48 часа може да се извърши както медикаментозна, така и електрическа кардиоверзия за възстановяване на синусовия ритъм, докато при случаи с ритъмно нарушение с продължителност над 48 часа – електрокардиоверзията е по-подходяща за начална терапия (3).

Антиаритмични средства с доказана ефективност за фармакологична кардиоверзия на ПМ (4):

- с продължителност до седем дни са dofetilide, flecainide, ibutilide, propafenone** (клас на препоръка I) и amiodarone (клас на препоръка IIa)

- с продължителност над седем дни са dofetilide (клас на препоръка I), amiodarone и ibutilide (клас на препоръка IIa)

При асимптомни пациенти с редки пароксизми не се предприема лечение (при тях се използва стратегията “pill in the pocket” – антиаритмичен медикамент се приема при липса на клапно засягане или исхемична болест на сърцето, систолно налягане над 100 mmHg, честота над 70 удара/минута), докато типичната клиника на ритъмното нарушение изисква прилагане на бета блокери или клас IC антиаритмични средства (ако липсва сърдечно заболяване), като на следващ етап се използват amiodarone и sotalol.

Страничните ефекти на клас IC антиаритмичните средства възникват най-вече след прекаран миокарден инфаркт, докато в останалите случаи проаритмогенният им ефект е пренебрежим (потенциалните нежелани реакции са камерна тахикардия и конверсия в предсърдно трептене с бързо провеждане през AV възела).

При пароксизмална форма на предсърдно мъждене с придружаваща коронарна болест или сърдечна недостатъчност се използват бета блокери (при неуспех – sotalol, като дозата е от 240 до 480 mg/ден), с приложение на следващ етап на amiodarone (при нарушена левокамерна функция). Digoxin не е подходящ при пароксизмална форма – често епизодите на излизане от ритъм се увеличават, въпреки по-оптималния контрол на честотата от плацебо.

При млади пациенти без структурно засягане на сърцето се цели постигане на контрол на ритъма, докато при по-възрастни възстановяването на синусовия ритъм не показва предимства пред добрия контрол на сърдечната честота.

Въпреки тези препоръки, подходът към всеки пациент е индивидуален.

Предсърдното мъждене увеличава риска за инсулт или за други тромбоемболични усложнения, поради което изисква стриктно антитромбозно лечение. То се прилага след оценка на степента на риск за инсулт при всеки болен с ПМ (виж статията Критерии за антитромботична терапия в тази рубрика).

Пероралната антикоагулантна терапия с warfarin намалява риска за мозъчен инцидент с две трети при пациентите с ПМ (5). Алтернативен избор за тромбопрофилактика е Aspirin, който е доказано по-ефективен от плацебо (по-нисък риск за инсулт с 22%), евтин и лесен за прилагане (не изисква редовно мониториране на нивото на антикоагулация).

Warfarin осигурява по-сигурна защита – намален риск за инсулт с 45% и за сърдечносъдов и нцидент с 29% в сравнение с ацетилсалициловата киселина, но при по-голяма честота на кървене със 70%.

Двойната антитромбоцитна терапия с Aspirin и clopidogrel, която е успешна при остри коронарни синдроми със или без стентиране, отстъпва по ефективност на warfarin за превенция на инсулта при болни с ПМ, показаха резултатите от сравнителното проучване ACTIVE W (Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events), публикувани през юни в списание Lancet (6).

Поради това, няма основания да се променят настоящите указания за антикоагулантна терапия при високорисковите за инсулт пациенти с ПМ – warfarin остава средство на първи избор в тази група (4).

След разочароващите резултати от ACTIVE W, за профилактика на инсулта при ПМ, обект на бъдещи изследвания ще бъдат по-скоро пероралните директни блокери на тромбина и пероралните инхибитори на фактор Ха отколкото наличните антитромбоцитни средства. Доколко сlopidogrel предлага допълнителна полза, когато се добавя към аспирин, ще се изследва в проучването ACTIVE А.

Инвазивното лечение на предсърдното мъждене чрез радиофреквентна аблация води до по-добър, в сравнение с медикаментозната терапия, клиничен резултат. Честотата на внезапната сърдечна смърт е около 2% при интервенционалните процедури, докато при фармакологично лечение е около 6.2%.

Поставянето на постоянен пейсмейкър или на автоматичен имплантируем кардиовертер-дефибрилатор са възможни алтернативи за лечение на пристъпната форма, но при вторият метод се регистрират епизоди на шок от устройството при много от пациентите.

Хибридното лечение (при неуспех на фармакологичното) на предсърдното мъждене включва процедурата на Maze (модифицираният Maze III вариант представлява изолиране на пулмоналните вени и елиминиране на аритмогенните фокуси) – хирургичен метод на лечение с едновременен триизмерен mapping (набелязване на участъците, генериращи допълнителни импулси) на предсърдието, което води до благоприятен резултат при над 90% от селектираните пациенти. (ОИ)

Препоръки за клиничната практика:

Първа стъпка: назначаване на терапия на сърдечната недостатъчност и левокамерната дисфункция съгласно настоящите указания за поведение при това състояние. Лечебният режим трябва да включва ACE инхибитор и бета блокер.

Втора стъпка: осигуряване на адекватен контрол на камерната честота с медикаменти – обичайно бета блокер и digoxin, тъй като блокерите на калциевите канали могат допълнително да потиснат левокамерната функция. Прицелната честота при покой трябва да е около 80 удара в минута и при физическо усилие <110-120 удара в минута.

Ако постигането на тази камерна честота е невъзможно или ако пациентът продължава да има симптоми на сърдечна недостатъчност (въпреки постигнатия добър контрол на честотата), тогава може да се премине към стратегия за контрол на ритъма с антиаритмични лекарствени средства и конверзия.

Ако медикаментите за контрол на ритъма загубят своята ефективност или болният развие непоносимост към тях, е подходящо да се извърши катетерна аблация.

Финално, AV нодалната аблация и поставянето на постоянен (за предпочитане бивентрикуларен) пейсмейкър е мярка, когато катетерната аблация е неуспешна поради рефрактерно ПМ и пациентите продължават да имат значими симптоми.

Независимо от избраната терапевтична стратегия (контрол на честотата или контрол на ритъма), при пациентите с ПМ и СН трябва да се назначи и провежда антикоагулантно лечение с warfarin с прицелно ниво на INR 2.0-3.0.

* Според класификацията на Vaughan Williams, антиаритмичните средства се разделят на:

- тип IA: disopyramide, procainamide, quinidine

- тип IB: lidocaine, mexiletine

- тип IC: flecainide, propafenone

- тип II: бета блокери

- тип III: amiodarone, dofetilide, ibutilide, sotalol

- тип IV: недихидропиридинови блокери на калциевите канали (verapamil, diltiazem)

** В България е регистриран само propafenone http://www.bda.bg

За допълнителна информация:

В Mедицинска база Dанни има над 30 статии от списанията MD и Кардио D, посветени на предсърдното мъждене http://mbd.protos.bg

Използвани източници:

1. Lip G., Tello-Montoliu A. Management of atrial fibrillation. Heart 2006; 92: 1177-1182 http://www.heartjnl.com

2. Lip G. Boss C. Antithrombotic treatment in atrial fibrillation. Heart 2006; 92: 155-61

3. http://www.nice.org.uk/download.aspx?o=cg036niceguideline

4. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). Circulation 2006, 114: 700-752 http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.106.177031

5. Verheugt F. Good old warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation. Lancet 2006, 367; 9526: 1877-1878 http://www.thelancet.com

6. ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006, 367: 1903-1912

Comments are closed.