• Архив

  • За изданията

  Инцидентна хипотермия



01/11/2006

Хипотермията е животозастрашаващо състояние, лечението на което може да е трудно и не подлежи на общоприети стандарти. Хипотермията се дефинира като намаление на централната телесна температура под 35 градуса С и се класифицира като лека (32.2-35 С), умерена (28-32.2 С) и тежка (<28 градуса С). Точно измерване на централната телесна температура може да се направи с тимпаничен или ректален термометър (1).

1. Температурна хомеостаза. Топлината в човешкото тяло се генерира от метаболитните процеси, които протичат в тъканите. Степента на метаболитен обмен се отнася към топлината, отделена по време на химични реакции. В студена околна среда, неволевите контракции на мускулите (треперене) генерират топлина.

Загубата на топлина се осъществява чрез радиация, кондукция (провеждане), конвекция и изпарение:

- радиация – загуба на топлина към по-студени околни обекти под формата на инфрачервена радиация

- кондукция – загуба на топлина към обекти разположени в досег с кожата (легло, под) или чрез въздуха

- конвекция – загуба на топлина чрез въздушни течения около тялото

- изпарение – загуба на топлина чрез изпарение на вода от тялото

Централната терморегулация се осъществява от централно и периферно разположени терморецептори:

- централните терморецептори са локализирани в пре-оптичното ядро на предния хипоталамус и се стимулират при промени в централната телесна температура

- периферните терморецептори са локализирани в кожата; промени в температурата на околната среда водят до изпращането на нервни импулси към хипоталамуса

При промени в телесната температура, хипоталамусът отговаря с различни ефекторни механизми като треперене (за увеличаване на топлинната продукция) и вазоконстрикция (за намаляване на загубите на топлина).

2. Развитие на хипотермията. При студена околна среда, ефекторните механизми са насочени към поддържане на нормална телесна температура. При продължителна експозиция на ниски температури, тялото е неспособно да генерира достатъчно топлина. Хипотермията е рядка причина за болнична хоспитализация и смърт. Най-честите фактори, които са свързани с предиспозиция към хипотермия, са:

- напреднала възраст – хората в напреднала възраст имат по-ниско базално метаболитно ниво, нарушен механизъм на вазоконстрикция при студ и намалена способност за оценка на ниска околна температура

- малнутриция и хронични инвалидизиращи заболявания – пациенти с подобни състояния имат ограничена възможност за генериране на топлина чрез движение. Намалената мускулна маса в резултат на продължително обездвижване, намалява способността за термогенеза чрез треперене. Хроничното недохранване води до намален базален метаболизъм и редукция на мастната и мускулната тъкан

- деменция – поведенческият отговор при студ е променен при тези пациенти, които могат да не са облечени адекватно на околната температура

- хипотироидизъм, хипопитуитаризъм и хипоадренализъм – тези заболявания са свързани с нисък метаболизъм

- септицемия, пневмония, инфекции на отделителната система и целулит – септичните състояния водят до периферна вазодилатация и повишена загуба на топлина през кожата; освобождаването на цитокини нарушава нормалната терморегулация

- остра алкохолна интоксикация – алкохолът нарушава глюконеогенезата, а оттам и продукцията на топлина. Хроничният алкохолизъм е предразполагащ фактор за малнутриция

- прием на наркотици – води до нарушение в способността за точна преценка

- невролептични медикаменти – чрез повлияване на функцията на хипоталамуса, могат да нарушат нормалната хомеостаза

- изгаряния, ексфолиативен дерматит и тежък псориазис – нарушени са нормалните механизми на вазоконстрикция на кожните артериоли; налице е загуба на топлина чрез изпарение през кожните лезии

3. Диагноза на хипотермията. Симптомите на зависят от тежестта на състоянието:

- лека хипотермия – първоначалната възбудна фаза в отговор на студената околна среда включва треперене, тахикардия, тахипнея и вазоконстрикция. При персистиране на хипотермията, настъпва апатия, неясен говор, атаксия и нарушена преценка за действителността

- умерена хипотермия – намалена степен на съзнание, намалена сърдечна честота с предсърдни аритмии, намалена дихателна честота, хипорефлексия, разширени зеници, преустановяване на треперенето, поява на J-вълна на ЕКГ

- тежка хипотермия – кома, апнея, асистолия, камерни аритмии, зеници нереагиращи на светлина, белодробен оток, олигурия

4. Лабораторни изследвания при хипотермия:

- урея и електролити – хипотермията може да предизвика олигурична бъбречна недостатъчност в резултат на нисък сърдечен дебит или рабдомиолиза, както и тежка хиперкалиемия

- кръвна картина – възможна е тромбоцитопения в резултат на хепатолиенална секвестрация; хематокритът се увеличава, успоредно с намалението на централната температура

- кръвна глюкоза – задължително изследване при всички пациенти в коматозно състояние

- коагулация – хипотермията може да доведе до коагулопатия, която да се диагностицира трудно в клинични условия (лабораторните изследвания се извършват при температура 37 градуса С, когато е възможно възстановяване на коагулацията)

- ЕКГ – поява на J-вълна; предсърдни и камерни ритъмни нарушения

- артериален кръвно-газов анализ – метаболитната ацидоза е белег на тежката хипотермия и може да е резултат от повишена продукция на лактат и/или лоша тъканна перфузия. Възможно е наличието на тип I или тип II дихателна недостатъчност. Интерпретирането на кръвно-газовия анализ на пациенти с хипотермия е трудно. Лабораторните резултати могат да се представят коригирани на 37 С или спрямо реалната централна температура на пациента (некоригирани)

- тестове за функционална оценка на щитовидната жлеза – хипотироидизмът може да доведе до хипотермия

5. Терапия на хипотермията. Хипотермията е потенциално животозастрашаващо състояние, което изисква спешна терапия:

- стабилизиране на пациента – извършват се всички мероприятия, според препоръките за кардио-пулмонална ресусцитация

- осигуряват се проходими дихателни пътища и подаване на кислород – при възможност се осигурява топъл, овлажнен кислород

- осигуряване на венозен източник

- интубация и апаратна вентилация при пациенти с дихателна недостатъчност или респираторен арест

- проверка на кръвната глюкоза

- инфузия на затоплени разтвори – пациентите с хипотермия често са хиповолемични в резултат на дехидратация

- поставяне на уретрален катетър за мониториране на диурезата

- поставяне на централен венозен катетър за по-точна преценка на инфузионната терапия

6. Важни съображения при състояния на хипотермия:

- дефицит на thiamine – пациентите с малнутриция или анамнеза за хроничен алкохолизъм имат голяма вероятност за дефицит на thiamine. Ако този дефицит не се коригира, има риск за развитие на енцефалопатия тип Wernicke по време на затоплянето

- микседемната кома е сериозно състояние, свързано с висок процент смъртност. При съмнение за микседемна кома е необходимо незабавно интравенозно приложение на triiodothyronine. Това може да доведе до надбъбречна криза при наличие на съпътстваща надбъбречна недостатъчност; в този случай е разумно прилагането на кортикостероиди

- интравенозни кортикостероиди не се прилагат рутинно при пациенти с хипотермия, освен ако не се подозира надбъбречна недостатъчност

- сепсисът е чест при пациенти с хипотермия, но се диагнистицира трудно, поради липса на класическите клинични белези. При съмнение е уместно прилагането на широкоспектърни антибиотици

- кардио-пулмонална ресусцитация – хипотермията има протективен ефект при пациенти със сърдечен арест. За сигурно установяване на фатален изход е необходимо затопляне на пострадалия до 35 градуса С централна температура. Решението за прекратяването на реанимацията се взема по преценка на лекаря

- дефибрилация – сърдечната дефибрилация обикновено е неефективна при пациенти с тежка хипотермия. Ако централната телесна температура е под 30 градуса С и пациентът развие камерни аритмии или фибрилация, трябва да се извърши дефибрилация. При неуспех, указанията за лечение препоръчват затопляне на пациента (централна температура >30 С), преди провеждането на повторен опит

- вазоактивни медикаменти – adrenaline и lidocaine не се препоръчват при централна температура 30 С централна температура, могат да се прилагат вазоактивни медикаменти, но с удължени интервали между апликациите

7. Начини на затопляне:

Пасивно затопляне – повечето пациенти с лека хипотермия могат да бъдат затоплени ефективно чрез покриване на тялото с топли одеяла.

Активно затопляне – прилага се при пациенти с умерена и тежка хипотермия:

- затопляне със системи за топъл въздух – използва се подгряващо устройство и синтетично одеяло, което позволява директно затопляне на кожата на пациента. Недостатък на метода – може да доведе до развитието на хипотония и до намаление на централната температура, в резултат на периферна вазодилатация

- затоплени инфузионни разтвори до 42-44 градуса С са сигурен и безопасен метод за лечение на хипотермия

- затоплен, овлажнен въздух или кислород

- перитонеална диализа или плеврален лаваж със затоплени разтвори

- включване на екстракорпорално кръвообращение при пациенти с тежка хипотермия и сърдечен арест. (ИТ)

Използван източник:

1. Epstein E. et Anna K. Accidental hypothermia. BMJ 2006, 332: 706-709 http://bmj.bmjjournals.com

Comments are closed.