• Архив

  • За изданията

  Инфекциозен ендокардит



01/06/2006

Инфекциозният ендокардит (ИЕ), въпреки напредъка в диагностиката и лечението, все още е свързан с висока заболеваемост и смъртност, най-вече поради формирането на деструктивни лезии (водещи до клапна инсуфициенция и сърдечна недостатъчност) и клапни вегетации с висок потенциал за емболизация (1).

Специфични проблеми на ИЕ:

- диагнозата е трудна и често се поставя късно, което води до прогресия на заболяването и до необратими увреждания на клапите

- свързан е с висока болнична смъртност (16-25%) и висока честота на емболизация (10-49%)

- липсва оптимален режим на терапия; лечението може да варира при различните пациенти

- част от болните развиват специфични усложнения, които изискват специфично лечение

Диагноза на инфекциозния ендокардит

Въпреки че честотата на ИЕ през последните 10 години не се е променила, популацията, която е изложена на повишен риск от заболяването, не е същата. Ревматичните клапни заболявания вече не са водещ предразполагащ фактор към ИЕ – те са заменени от повишена честота на заболяването при пациенти с интракардиални устройства или на хемодиализа, наркомани (венозни наркотици) и хора в напреднала възраст.

Фебрилитетът е водещ симптом при ИЕ, но той може да отсъства при тежко увредени пациенти, хора в напреднала възраст или при предхождащо антибиотично лечение. Повишената температура в повечето случаи е интермитираща и е свързана със загуба на тегло, умора и анорексия.

Сърдечните симптоми включват конгестивна сърдечна недостатъчност, новопоявил се сърдечен шум, AV-блок. Тежката сърдечна недостатъчност е резултат от тежко клапно увреждане. Тези пациенти трябва да се преценят бързо, тъй като при тях често се налага оперативно лечение.

Екстракардиалните симптоми включват кожни лезии, спленомегалия, ревматологични и неврологични симптоми, белези на емболизация… При засягане на дясната половина на сърцето или при ИЕ в следствие на имплантиран пейсмейкър, клиничните симптоми са атипични, като първоначално се развиват локални и пулмонални симптоми на заболяването.

ИЕ трябва да се подозира при тежки, животозастрашаващи състояния като кардиогенен и септичен шок (фулминантен ендокардит), както и при състояния на неясен фебрилитет. Диагнозата на ИЕ се поставя въз основа на хемокултура и ехокардиография; лабораторните показатели са неспецифични (анемия, левкоцитоза, повишени стойности на С реактивен протеин, ускорена СУЕ).

Хемокултурите са най-добрият метод за доказване на микробиологичния причинител на ИЕ. Те са позитивни в 90% от случаите, но може да са негативни при интрацелуларни патогени или при предхождащо антибиотично лечение. При подозрение за ИЕ трябва да се вземе хемокултура преди назначаването на антибиотици.

Ехокардиография трябва да се извършва при всички случаи, суспектни за ИЕ. Методът помага за идентифициране на вегетации, абсцеси, дехисценция на клапна протеза, оценка на тежестта на клапното увреждане и наличие на други сърдечни усложнения:

- трансторакалната ехокардиография (ТТЕ) има чувствителност около 75% за диагноза на вегетации

- трансезофагеалната (TEE) има чувствителност около 85-90% и е задължителна при неясна ТТЕ, както и в случаи на ИЕ на клапни протези и имплантиран пейсмейкър. ТЕЕ е с предимство при диагностициране на абсцеси, фалшиви аневризми, перфорации и фистули

Тъй като при някои пациенти и хемокултурите и ехокардиографията са фалшиво негативни, са създадени критерии за поставяне на диагнозата на ИЕ:

Въпреки че тези критерии са специфични при 80% от ИЕ, съществуват някои случаи, при които диагнозата е трудна:

- наличие на нормална или неясна находка от ехокардиографията

- засягане на интракардиални устройства

- наличие на негативна хемокултура

Негативни находки при ехокардиография се срещат в около 15% от случаите на ИЕ, като те се дължат най-вече на наличие на малки вегетации или трудности при идентифицирането на вегетации, поради предхождащи лезии (пролапс на митрална клапа, дегенеративни лезии, клапни протези).

Диагнозата ИЕ може да се постави погрешно в някои случаи – трудно диференциране между тромби и вегетации, пролапс на клапно платно, тумори на сърцето, миксоматозни промени, неинфекциозен ендокардит.

ИЕ при наличие на интракардиални устройства е все по-чест. Пейсмейкърният ендокардит и ендокардитът на клапна протеза се диагностицират трудно, особено хроничните форми. В тези случаи хемокултурите са по-често негативни и критериите на Duke са с ниска чувствителност.

ИЕ с негативни хемокултури се наблюдава в около 10% от случаите и най-често се дължи на предхождаща терапия с антибиотици. При част от пациентите се дължи на трудни за изолирани микроорганизми (Coxiella burnetii, Bartonella, Tripheryma whipplei, Brucella, Chlamydia, Aspergillus и Legionella).

За подобряване на идентификацията на посочените микроорганизми се прилагат няколко метода – серология, изолиране на причинителя от други места, микроскопия на биопсичен материал, полимеразна верижна реакция (PCR) и хистология.

Серологични изследвания се извършват в почти всички случаи на подозиран ИЕ. Методът е особено полезен при Q-треска. Добавянето на позитивни резултати от серология за Q-треска към главните критерии на Duke, повишава чувствителността на скалата. PCR на ексцизирани клапни протези трябва да се прилага при всички случаи на ИЕ с негативна хемокултура, макар че изследването може да е положително няколко месеца след отзвучаването на заболяването.

Оценка на риска от емболии и смърт при инфекциозен ендокардит

Емболиите са чести и животозастрашаващи усложнения при ИЕ. Те се дължат на миграция на вегетации от клапите в големите артериални съдове на мозъка, белите дробове, слезката и миокарда. Емболизмът при ИЕ е свързан с повишена заболеваемост и смъртност. Среща се в 20-40% от случаите, но честотата му намалява до 9-21% след започване на антибиотично лечение. При около 20% от пациентите протича безсимптомно.

Ехокардиографията е едно от основните средства за оценка риска от емболии, който включва размер и подвижност на вегетациите, локализация на вегеациите и промяна в размерите им след започване на антибиотично лечение. Размерът и подвижността на вегетациите е основен независим предиктивен фактор за емболични усложнения при ИЕ.

Според проучвания, рискът от емболии е по-висок при ИЕ на митралната клапа, в сравнение с аортната. Емболизацията е най-честа през първите дни след началото на антибиотичното лечение и намалява след двуседмичен период. Ето защо оперативно лечение, поради наличието на голяма вегетация, трябва да се извърши през първата седмица от началото на антибиотичната терапия.

Емболични усложнения при ИЕ:

- срещат се в 20-40% от случаите, но честотата им намалява до 9-21% след започване на антибиотичното лечение

- рискът от емболии е най-висок през първите две седмици след началото на антибиотичното лечение

- емболиите протичат безсимптомно при около 20% от пациентите

- най-чести са емболиите в мозъка и слезката

- пациентите с големи (>10 мм) вегетации са с повишен риск от емболии; много големите (>15 мм) и подвижни вегетации са свързани с повишена смъртност при ИЕ

Въпреки че през последните години смъртността при ИЕ е намаляла, тя все още е висока. Рискови фактори са напреднала възраст, настъпили усложнения, стафилококова инфекция, наличие на съпътстващи заболявания, клапни протези, големи вегетации…

Неврологичните усложнения са втората по честота причина за смърт при ИЕ след застойната сърдечна недостатъчност. Честотата на усложнения при засегнатите е около 25%, а смъртността – 21-83%.

Мозъчните усложнения настъпват основно по два механизма:

- миграция на вегетации от клапите в мозъчните артерии, което води до инфаркт. Най-честите емболизации при ИЕ в лявата половина на сърцето са в мозъчните артерии и в слезката.

- мозъчният кръвоизлив е усложнение на мозъчния инфаркт или е резултат на руптура на микотична аневризма. Честотата на мозъчните микотични аневризми е 1.2-5%. Клинично те могат да се изразят като главоболие, менингит или тежък кръвоизлив. Могат да се диагностицират с компютърна томография (CT, КТ) или магнитно резонансно изобразяване (MRI, МРИ), но класическото средство е церебрална ангиография. В около 50% от случаите, микотичните аневризми могат да се повлияят от антибиотично лечение.

Лечение на инфекциозния ендокардит

Оптималното лечение на ИЕ е комбинация от продължителна антибиотична терапия и оперативна ексцизия на инфектираната тъкан при около 50% от пациентите. Прилагането на антикоагуланти и aspirin не е индицирано при ИЕ и е противопоказано при ИЕ с мозъчни усложнения или микотични аневризми. Въпреки че хирургичното лечение подобрява крайния изход за пациентите, все още се спори за оптималното време за извършване на операцията.

Оперативно лечение е индицирано при:

- тежка конгестивна сърдечна недостатъчност, свързана с остра митрална или аортна регургитация, като ефектът от операцията е най-значим при пациенти с умерена и тежка сърдечна недостатъчност

- персистираща или тежка инфекция, като настоящите стандарти препоръчват оперативно лечение при наличие на фебрилитет и бактериемия за период от 7-10 дни, въпреки провеждането на адекватно антибиотично лечение. Индикации за ранна хирургична интервенция са наличието на абсцес, ангажиране на перивалвуларните структури и микотичен ИЕ

- наличие на рекурентна емболия, въпреки адекватното антибиотично лечение. Поради високия риск от емболии при наличието на вегетации >10 мм, оперативно лечение трябва да се проведе при един или повече клинични или дори безсимптомни емболии, или наличие на други предиктори за усложнение на заболяването (сърдечна недостатъчност, персистираща инфекция, клапна протеза)

Оперативно лечение трябва да се обмисли и в случаите на много големи (>15 мм) и подвижни вегетации, дори при отсъствието на предхождащи емболии или предиктори за усложнение на заболяването.

Решението за операция е трудно, особено в началото на болестта и трябва да се вземе като се преценят всички ползи и рискове. Пациенти с ИЕ и клапни протези се подлагат по-често на операции, особено при дисфункция на протезата, абсцес, големи вегетации или стафилококова инфекция.

Пациенти с ИЕ и имплантиран пейсмейкър са с висока заболеваемост и смъртност. В повечето случаи се налага оперативно или перкутанно отстраняване, както и продължителна антибиотична терапия.

При мозъчни усложнения, хирургичното лечение трябва да се отложи с поне две седмици при мозъчен инфаркт и поне месец при мозъчен кръвоизлив, поради висок оперативен риск. При фокален дефицит без кръвоизлив, операцията може да се проведе по-рано (до 72 час).

Тест, тест, тест (2):

1. 72-годишен пациент с анамнеза за хипертония, диабет тип 2 и аортна стеноза посещава клиниката три седмици след като е диагностициран с вирусна инфекция на горните дихателни пътища. Оплаква се от повишена температура, болки в мускулите, отпадналост и нощни изпотявания. След първоначалното посещение му е предписан перорален acetaminophen и прием на течности.

Пациентът отрича да е имал втрисане, болки в гърдите, диспнея, кашлица, диария или дизурия.

При прегледа са установени: повишена температура (38 С); RR 156/87 mmHg; пулс 92 у/мин; дихателна честота 14/мин; О2 сатурация 99%. Дишане – двустранно везикуларно; аускултация на сърце – 3/6 систоличен шум на изтласкване, който пропагира към каротидните артерии двустранно. Липсва кожен обрив. Неврологично изследване – без особености. Пациентът е хоспитализиран поради фебрилитет с неясен произход и съмнение за инфекциозен или злокачествен процес. Взети са хемокултури от три различни места.

При този пациент, кои от посочените твърдения за подостър бактериален ендокардит са верни?

А. Вегетации с размер >5 мм са свързани с повишен риск от емболизация

B. При по-голямата част от пациентите с подостър бактериален ендокардит, хемокултурите са позитивни при отсъствие на предхождащо антибиотично лечение

C. Над 50% от пациентите с подостър бактериален ендокардит са афебрилни

D. Физикалният преглед често установява спленомегалия

2. 35-годишен мъж постъпва в спешно отделение с оплаквания от фебрилитет с давност от два дни, втрисане, кашлица без експекторация и болка в гърдите. Той не съобщава за заболявания, но приема всекидневно алкохол и често венозни наркотици.

При физикалния преглед се установява: фебрилитет 39.9 С; RR 109/62 mmHg; пулс 110 у/мин; дихателна честота 18/мин; сатурация 98%. Дишане – двустранно везикуларно; аускултация на сърце – кратък систолен шум на изтласкване, който е по-силен по време на инспириум; кожата е топла, диафорична, но без лезии.

При този пациент, кои от посочените твърдения за инфекциозен ендокардит при наркомани, използващи венозни наркотици е вярно?

А. Най-често се засяга митралната клапа

B. Повечето от наркоманите, използващи венозни наркотици, които развиват ендокардит, имат предхождащо клапно заболяване

C. Първоначалният антибиотичен режим не трябва да включва vancomycin

D. Повечето от наркоманите, използващи венозни наркотици, които развиват десностранен ендокардит, имат септични белодробни емболии

3. 62-годишна жена с дългогодишна анамнеза за артериална хипертония и аортна стеноза, посещава клиниката шест седмици след аортно клапно протезиране с механична протеза. Следоперативният период е протекъл гладко, но пациентката има проблем с корекцията на INR и през последните три дни е с температура.

Физикалният преглед установява фебрилитет (38.6 С); аускултация на сърце – както при аортно клапно протезиране; дишане – двустранно везикуларно; неврологичен статус – без особености; наличие на пръснати петехии по кожата. Лабораторните изследвания сочат левкоцитоза (16 000 мм3) с олевяване; хематокрит 38%; тромбоцити – 210 000; INR – 2.6. Поради съмнение за инфекциозен ендокардит са взети три хемокултури.

Кои от посочените твърдения за инфекциозен ендокардит при клапна протеза са верни при този случай?

А. Честотата на протезен ендокардит е по-висока при механични отколкото при биологични клапни протези

B. Терапията с антикоагуланти трябва да се спре поради повишен риск от емболизация

C. Най-честият причинител на протезен ендокардит през първата година след операцията е S. epidermidis

D. Трансторакалната ехокардиография е с предимство пред трансезофагеалната при оценката на протезен ендокардит

4. 44-годишна жена постъпва с оплакване от кръвенисти изпражнения с давност от две седмици. Тя не съобщава за наличие на коремни болки, запек или диария. Жената е притеснена, тъй като е с фамилна анамнеза за рак на дебелото черво. В миналото е диагностицирана с пролапс на митрална клапа, но не приема медикаменти. След ректално туширане се взема решение за извършване на гастро- и колоноскопия.

При тази пациентка, кои от посочените твърдения са верни?

А. Наличието на сърдечен шум не е индикация за антибиотично лечение

B. Ехокардиографските данни за митрална регургитация са индикация за антибиотично лечение

C. Пациентите с пролапс на митрална клапа и ехокардиографски данни за задебеляване на клапата не са с повишен риск от ендокардит

D. Процедури на долната част на гастроинтестиналния тракт могат да доведат до стрептококова бактериемия

Отговори:

1. B. Началните симптоми на подострия бактериален ендокардит могат да са неспецифични: фебрилитет, изпотяване, отпадналост, болки в мускулите, артралгия, безапетитие и да персистират за период от няколко седмици и дори месеци. По-малко от 5% от пациентите са афебрилни (най-често това са възрастни болни в увредено състояние).

При част от пациентите фебрилитетът и други неспецифични симптоми при наличието на предразполагащи сърдечни лезии, могат да са единствените белези на подострия бактериален ендокардит. При по-голямата част от пациентите, хемокултурите, преди началото на антибиотичното лечение, са позитивни.

Фактори, свързани с повишен риск от емболизация са вегетации >10 мм; вегетации на митралната клапа, особено по предното платно; вегетации, които увеличават размера си по време на лечението; инфекция със Staph. aureus. Честотата на артериални емболии намалява значително след първите две седмици на антибиотичното лечение.

2. D. Честотата на ендокардит при употреба на венозни наркотици е 0.2-2%. При първоначалното диагностициране, около 70-80% от пациентите нямат анамнеза за предхождащо клапно заболяване. Най-често се засяга трикуспидалната клапа (55%), аортната (35%) и митралната (30%). Септични белодробни емболи се срещат при 75% от случаите, особено при инфекция със S. aureus, който причинява около 80% от десностранния ендокардит при наркомани.

Vancomycin, въпреки че е активен при methicillin-чувствителен (MSSA) и methicillin-резистентен S. aureus (MRSA), не е средство на първи избор, тъй като е по-малко ефективен от пеницилиназа-резистентните пеницилини. Vancomycin може да се добави към първоначалната терапия поради повишена честота на MRSA-щамовете както при нозокомиалните, така и при придобитите в общността инфекции. При установяване на MSSA в хемокултурите, vancomycin трябва да се спре, а при MRSA – да се продължи.

3. C. Кумулативната честота на протезния ендокардит е 1-2% за първата година и 4-5% за период от четири години след клапно протезиране. Инфекцията може да започне интраоперативно или да се дължи на преходна бактериемия. Рискът от ендокардит е еднакъв за аортна и митрална клапи, както и за механични и биологични протези. Основните причинители през първата година са methicillin-резистентни коагулазо-негативни стафилококи (най-често S. epidermidis).

Водещ симптом през първите 60 следоперативни дни е фебрилитетът със или без наличие на шум на регургитация. Трансезофагеалната ехокардиография е с предимство пред трансторакалната при протезен ендокардит, тъй като изкуствената клапа може да “прикрие” вегетации и абсцеси.

Антикоагулационната терапия повишава риска от постемболизационен кръвоизлив. Въпреки това, антикоагуланти се прилагат при наличие на предсърдно мъждене, кардиомиопатия, пристенни тромби или тромбофлебит на дълбоки вени. При болни с механични протези, които са на дългосрочна терапия с антикоагуланти, терапията трябва да се продължи, освен ако са налице специфични противопоказания.

4. B. Пациенти, които са с повишен риск за ендокардит, трябва да получават антибиотична профилактика при интервенции, които водят до бактериемия. Спорно е дали при пролапс на митрална клапа трябва да се прилага антибиотична профилактика. Тя е наложителна при наличието на сърдечен шум; ехокардиографски данни за митрална регургитация и задебеляване на клапата.

Антибиотична профилактика е необходима при пациенти с висок или умерен риск за ендокардит, които са подложени на интервенции в областта на устната кухина; генитоуринарния тракт; гастроинтестиналния тракт дистално от стомаха и жлъчката, които могат да доведат до бактериемия с ентерококи. (ИТ)

Използвани източници:

1. Habib G. Management of infective endocarditis. Heart Online 2006; 92: 124-130 http://heart.bmjjournals.com

2. ACP Medicine. Infective endocarditis http://www.medscape.com/viewarticle/520159

Comments are closed.