• Архив

  • За изданията

  Терапия на плевралните изливи



01/02/2006

Плевралните изливи са често срещано усложнение на редица заболявания, но лечението им варира поради липсата на точна диагноза и достатъчно рандомизирани контролирани проучвания, уточняващи подхода при всеки един от тях, показа обзорен анализ на Medford и Maskell, публикуван през декември в Postgraduate Medical Journal (1).

Изливите възникват в резултат на пулмонално, плеврално или екстрапулмонално заболяване, с разнообразни патогенетични механизми – повишена пропускливост на плевралната мембрана, увеличаване на пулмоналното капилярно налягане, понижено негативно интраплеврално или онкотично налягане, обструкция на лимфния дренаж. Разделят се на трансудати (нарушеният баланс на хидростатичните сили допринася за формирането на излива) или ексудати (промяна в плевралната повърхност и/или в пропускливостта на капилярите).

В етиологията на трансудатите най-често влизат левостранна сърдечна недостатъчност, чернодорбна цироза, перитонеална диализа и хипоалбуминемия, като по-редки причини са хипотиреоидизъм, нефрозен синдром, митрална стеноза и белодробен тромбоемболизъм.

Ексудатите са последствие от малигнен процес и парапневмонични усложнения, ревматоиден артрит, панкреатит, доброкачествен азбестов излив, автоимунни заболявания, след прекаран остър миокарден инфаркт, по-рядко от лекарствен прием или гъбични инфекции.

При ексудатите, нивото на общия протеин е >30 g/l, като за доказване на възпалителния произход се използват критериите на Light: съотношение плеврален/серумен протеин >0.5; съотношение плеврална лактат дехидрогеназа (LDH)/серумна LDH >0.6; плеврална LDH по-голяма с две трети от горнограничните стойности на серумната LDH.

Диференциалната кръвна картина (ДКК) е с малка информативна стойност. Плевралната лимфоцитоза е честа при малигнени и туберкулозни изливи, но се среща и при ревматоиден артрит, лимфом, саркоидоза или хилоторакс. Еозинофилните изливи често са доброкачествени, но в 10% от случаите причината може да е злокачествено заболяване.

Малигнените изливи могат да се диагностицират чрез цитологично изследване в 60% от случаите с карцином и само в 30% от случаите на мезотелиом. Второ или трето подобно изследване не допринася за съществено подобрение на диагностиката. Имунохистохимичните маркери потвърждават диагнозата на злокачествен процес и отдиференцират аденокарцинома от мезотелиома.

Освен конвенционалните рентгенови методи (включително и латерография), за диагнозата на тези усложнения се използват ултрасонографията (за доказване на разликата между излив и задебеляване на плеврата) и компютърната томография (КТ).

КТ трябва да се провеждат с контраст и преди евакуиране на течността (ако тя е няколко литра се премахва определено количество, за да се огледа белият дроб) за по добро визуализиране и последваща биопсия. Наличието на критериите на Leung – нодуларно, медиастинално и циркумферентно плеврално уплътнение и дебелина на париеталната плевра над един сантиметър – предполага малигнен процес.

Перкутанните плеврални биопсия, плевралната биопсия с иглата на Adams и биопсията под визуален контрол (въпреки редки странични ефекти като болка, пневмоторакс, вазовагална реакция, хематом и хемоторакс) са допълнителни методи за диагноза, доказващи и злокачествен произход на изливите. Напоследък все повече се налага изследването под визуален контрол, тъй като то значително превъзхожда останалите методи.

Торакоскопията е показана след неуспех на по-малко инвазивните средства и при оптимално състояние на пациента, като може да се евакуира изливът и направи плевродеза с добър ефект при малигнените изливи. Бронхоскопията е приложима само при хемоптиза или при данни за ендобронхиална обструкция – липсата на тези индикации не оправдава извършването й.

Трябва да се вземат под внимание и по-редки форми на усложнението, като хилоторакс (повишени триглицериди) или псевдохилоторакс, туберкулозен излив, белодробна тромбемболия, инфекция с HIV, ревматоиден артрит, системен лупус и лекарствено индуциран излив. В 15% от случаите, ако не се приложи торакоскопия, произходът на тази компликация не може да се докаже.

Инфекции на плеврата

Парапневмоничните изливи се срещат при 57% от случаите, въпреки че първичният емпием може да възникне de novo без предшестваща пневмония. Развитието на емпием е етапен процес от ексудат до фибринопурулентен стадий, с краен резултат формирането на цикатрициална тъкан.

Ексудатът се дължи на повишена продукция на проинфламаторни цитокини и покачване на капилярния съдов пермеабилитет. Той е невискозна течност с нисък брой на левкоцитите и LDH, нормално рН и глюкоза, като антибиотичното лечение е достатъчно за премахването му.

Нарастването на течността и бактериалната инвазия стимулира неутрофилната миграция и коагулационните процеси, което води до оформянето на фибринови локуси. Неутрофилната фагоцитоза и унищожаването на бактериите засилват възпалителния процес и подобряват глюкозния метаболизъм.

Нивата на LDH се покачват, спада pH и се формират фибропурулентни маси (течността е с рН <7.20, глюкоза 1000 IU/l). Фибробластната пролиферация ограничава белодробната функция и се формира постоянно огнище на инфекция.

Най-честите причинители на тези инфекции са Gram положителните аероби – Streptococci milleri и Staphylococcus aureus – като вторият се среща при нозокомиални пневмонии, травма, имунокомпроментирани болни и след операция.

В смесена флора се доказват и Gram отрицателните Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Escherichia coli, Pseudomonas spp. Анаеробните инфекции протичат подмолно, с по-ниска температура, по-голяма загуба на тегло, често след аспирационна пневмония или незадоволителна зъбна хигиена.

Наличието на инфилтрати или плеврална течност при рентгеново изследване може да е белег за плеврална инфекция. Емпием се подозира при липса на отговор към конвенционална антибиотична терапия, като течност може да се визуализира при латерография. Ултразвуковото образно изследване и КТ потвърждават окончателно диагнозата.

Бета-лактамините се препоръчват като терапевтично средство при пневмококова или при инфекция със Streptococcus milleri, въпреки наблюдаваната резистентност. Антибиотиците от пеницилиновата и цефалоспориновата групи имат добра прониквателна способност в плевралната течност, докато ефектът на аминогликозидите се неутрализира от ацидозата.

За придобитите в общността плеврални инфекции – медикаменти на избор са второ поколение цефалоспорини или протектирани с бета-лактамазен инхибитор пеницилини. Алтернатива на тази терапия е самостоятелното приложение на clindamycin или комбинацията от интравенозен benzylpenicillin и хинолон.

При придобитите в болница пневмонии, препоръчаните антибиотици са penicillin срещу Pseudomonas, трето поколение цефалоспорини, карбепенеми. Антистафилококово (включително MRSA) покритие също е необходимо. Понякога се налага и включването на интравенозен vancomycin, ciprofloxacin, metronidazole.

Няма данни за оптималната продължителност на антибиотичното лечение, въпреки че то често е няколко седмици. Ефикасният плеврален дренаж позволява и по-кратък антибиотичен курс.

Въпреки че се прилагат от 1949 година, интраплевралните фибринолитици са свързани с някои странични ефекти като нарушаване на дренажа (увеличава се течността в плевралната кухина), транзиторна дезориентация, аритмия, остър респираторен дистрес синдром, плеврална болка и температура.

В проучването MIST2 се оценява ползата от прилагането на alteplase и DNAse, които се предполага, че могат да действат синергично: DNAse намалява вискозитета на излива, докато фибринолитикът разрушава формираната фибринова мрежа (2).

Освен медикаментозното лечение, забавянето на дренажа при плевралните изливи е свързано с по-висока смъртност, като погрешната диагноза, неправилният антибиотик или дренажната тръба повишават риска от задълбочаване на инфекцията. Пурулентната или мътна течност при аспирация е индикация за незабавен дренаж. Най-полезният параметър, предсказващ необходимостта от елиминиране на плевралната течност, е рН.

Катетрите с малък диаметър, поставени под визуален контрол, са средство на избор при необходимост от дренаж или като спасително средство, когато по-големите по размер тръби са неефикасни (използват се предимно при гноен излив). Добрият дренаж може да се контролира чрез впръскване на 30 ml солеви разтвор в съответния катетър.

По данни от MIST1, пет фактора определят по-лошата прогноза при плевралните изливи (3):

нарушена бъбречна функция (урея >7 mmol/l)

възраст над 65 години

серумен албумин <25 g/l

емпием, придобит при болнично лечение

диастолно артериално налягане < 70 mmHg

По данни на Robinson и сътр., увеличеното ниво на mesothelin (клетъчен гликопротеин с молекулна маса 40 kDa) потвърждава хистологичната диагноза мезотелиом и служи като прогностичен белег при заболяването (4). При тяхното проучване, нито един от 33 пациенти с нормални серумни нива на мезотелин, изложени на въздействието на азбест, не е развил мезотелиом. (ОИ)

Използвани източници:

1. Medford A., Maskell N. Pleural effusion. Postgrad Med J 2005; 81: 702-710 http://www.postgradmedj.com

2. Maskell N., Davies C., Nunn A. et al. UK controlled trial of intrapleural streptokinase for pleura infection. N Engl J Med 2005; 352: 926-8 http://content.nejm.org

3. Maskell N., Davies C., Ghabe R. et al. Predictors of survival in patients with pleural infection bur without cancer: results from the MRC/BTS MIST trial, ICTN 3918989. Thorax 2004; 59 (suppl II): ii40 http://www.thoraxjnl.com

4. Robinson B., Creaney J., Lake R. et al. Mesothelin-family proteins and diagnosis of mesothelioma. Lancet 2003; 362: 1612-16 http://www.thelancet.com

Comments are closed.