• Архив

  • За изданията

  Ново комбинирано лечение на витилиго



01/11/2004

Комбинираното лечение с 308-nm Excimer лазер и 0.1% Tacrolimus унгвент води до репигментация на 100% от третираните витилигинозни лезии, независимо от тяхната фоточувствителност, и се толерира добре от пациентите, показаха резултатите от проучване, публикувани в Archives of Dermatology през септември (1).

Целта на проведеното от френските изследователи д-р Thiery Passeron и сътр. сравнително, проспективно, рандомизирано, интраиндивидуално проучване, е била да оцени ефекта на приложената комбинация спрямо монотерапията с 308-nm Excimer лазер при лечение на витилиго.

В проекта са включени 14 пациенти с витилиго, отговарящи на следните критерии: възраст над 12 години, давност на кожното заболяване най-малко три месеца, наличие на минимум две двойки симетрично разположени витилигинозни лезии с повърхност над 4 см2 и писмено съгласие за участие в изследването. При всички участници преди началото е определен типът кожа по Fitzpatrick* и е документирана липсата на задоволителен ефект (репигментация 75%) от предшестващи лечения с ПУВА, СУТ** и антиоксиданти.

По кожата на всеки пациент са фиксирани между четири и десет таргетни лезии – половината от тях рандомизирано са третирани с комбинирано лечение (група А) или само с лазер (група B), а другата половина – съответно нетретирани витилигинозни макули, локализирани симетрично, са служили за контрола.

Всяка от таргетните лезии на пациентите от група А и B е била подложена на лечение с 308-nm xenon-chloride Excimer лазер, два пъти седмично (общо 24 процедури) с начална доза (плътност на енергията) – 50 мJ/cm2, която при липса на нежелани реакции, е увеличавана с по 50 мJ/cm2 на всяка втора процедура. 0.1% Tacrolimus унгвент (локален имуномодулатор, вж. по-долу) е аплициран два пъти дневно само върху витилигинозните таргетни макули на участниците от група А.

Поносимостта към приложената терапия е била отчитана посредством визуална аналогова скала и регистриране на нежеланите лекарствени реакции, а ефективността е оценявана „на сляпо“ от двама дерматолози независимо един от друг по направената от тях фотодокументация на случаите преди и след лечението (снимки в условията на директна и поляризирана светлина).

Резултатите са категорични: репигментация се наблюдава при 100% от лезиите на пациентите от група А, при 85% от тези на група B и при 0% от контролните макули (р<0.001). Степен на репигментация над 75% (т.е. естетично на вид възстановяване на пигментацията) е отчетена при 70% от подложените на комбинирано лечение макули, спрямо 20% от лекуваните само с лазер.

При 77% от лезиите във фотоекспонираните участъци на пациентите от група А (с изключение на крайниците и по-специално на местата на проминиране на костите) е наблюдавана успеваемост, спрямо 57% на тези от група B. По отношение на лезиите, локализирани в класическите нефотоекспонирани участъци, съотношението е било: 60% спрямо 0%.

Средният брой процедури, необходими за постигане на ефект е бил 10 за група А и 12 за група B. Странични реакции (еритем, парене, единични були) са наблюдавани рядко и в двете групи.

Понастоящем методите за лечение на витилиго, вкл. и у нас, се изчерпват предимно с прилагането на фототерапия, локални кортикостероиди, таласотерапия и курс с Vitix крем*** в комбинация със селенови таблетки за няколко месеца, чиято ефективност е строго индивидуална.

Проучването на д-р Passeron и сътр. очертава качествено нов подход за справяне с проблема. „Необходими са нови контролирани проучвания, на по-обширно популационно равнище за потвърждаване на първоначалните обнадеждаващи резултати“, пишат в заключение авторите.

Витилигото е придобито кожно заболяване, което засяга приблизително 1-2% от хората и се характеризира с нарушение в пигментацията поради липса на меланоцити в определени участъци на интерфоликуларния епидермис (рядко в космените фоликули – Poliosis circumscripta) (4, 5).

Клинично заболяването се проявява с наличието на добре ограничени непигментни макули (левкодерма), които могат да бъдат единични или много на брой и да конфлуират; да са локализирани в една област (фокална, сегментна или мукозна форма) или генерализирани (акрофациална, вулгарна, смесена и универсална форма). Най-често засегнатите части на тялото са: лицето, гърбът и скалпът, като витилигинозни лезии се наблюдават и около естествените отвърстия – устни, гениталии, ареолите на гърдите както и на местата на проминиране на костите.

Етиопатогенезата на витилигото не е изяснена на този етап и се базира на различни хипотези. Заболяването се асоциира често с автоимунни заболявания – на щитовидната жлеза (в 30%), пернициозна анемия (1-8%), захарен диабет, alopecia areata, болест на Addison, ендокринопатии и др.

Хората, страдащи от витилиго, имат психологични проблеми и значително влошено качество на живот, обусловени от козметичния дефект – контраста между здравата пигментирана кожа и депигментираните витилигинозни участъци.

На този етап няма лечение на заболяването, което еднозначно да е показало добър ефект – отговорът на терапията в повечето случаи е крайно вариабилен и незадоволителен.

Използват се различни методи:

фототерапия (системна и локална ПУВА, СУТ в рамките на най-малко шест месеца и таласотерапия – морелечение) – репигментацията се дължи на миграция и пролиферация на меланоцитите от космените фоликули

комбинирано лечение с локален calcipotriene (Daivonex крем) и СУТ – според последни данни от проучване на американски учени, публикувано през октомври в Photodermatology, Photoimmunology and Photomedicine, естетична репигментация (66 – 100%) се наблюдава при 47% от лекуваните след 67 – 180 процедури (6)

локални кортикостероиди – първо средство на избор при деца и при ограничени форми на засягане; при възрастни – евентуално комбинация с УВА

други нехирургични средства – 5% Кhellin creme в комбинация с УВА или таласотерапия; бета-каротен; автобронзати; необратима депигментация на кожата с депигментиращи средства или рубинов лазер с Q – модулация и др.

хирургични прийоми (автоложна трансплантация на тъкани; автоложна трансплантация на клетки): кандидати за това лечение са пациенти със засягане на по-малко от 30% от кожата, без прогресиране на заболяването поне от една година.

308-nm Еxcimer лазер е сравнително нова технология, чийто механизъм на действие и ефективност по отношение не само лечението на витилиго, но и на други кожни заболявания като: хипопигментни стрии (7), псориазис (8), ятрогенно предизвикана хипопигментация на кожата след CO2 – Laser-skin-resurfacing (9), се изучават интензивно през последните години.

308-nm Еxcimer лазер оперира с дължина на вълната, много близка до тази, използвана при СУТ, но приложението му има няколко предимства, в сравнение с последната:

избягва се облъчването на цялото тяло

индуцира се по-ефективно Т-лимфоцитната апоптоза

може да се фокусира точно конкретна лезия и то във всяка желана област

0.1% Tacrolimus е локален имуномодулатор, който наред с pimecrolimus, познат в България като Еlidel на фирмата Novartis, е създаден за и прилаган основно в лечението на атопичен дерматит. Неговият механизъм на действие в регулиране на имунния отговор е следният: като блокира калциневрина и съответно по-нататъшната активация и цитоплазмения транспорт на ядрения фактор на активираните Т-клетки, се стига до потискане на Т-клетъчната транскрипция и освобождаването на проинфламаторни цитокини от Тh1 (Т-хелпер-1-популацията) и мастоцитите (10).

В литературата в последно време има данни от проспективни проучвания, оценяващи ефекта на tacrolimus, прилаган самостоятелно при витилиго (11, 12). Резултатите от тях показват, че въпреки че се достига до сравнително висока степен на репигментация на засегнатите участъци, тя рядко надвишава 75%. По-добър отговор на лечението имат пациентите, които по време на терапията са се възползвали от действието на слънчевата светлина. Данните от тези проучвания сочат, че комбинацията tacrolimus/фототерапия може да се окаже синергична за лечение на витилиго в бъдеще. (ММ)

* Fitzpatrick е създал класификация на видовете кожа в зависимост от цвета й и чувствителността към ултравиолетовата светлина (УВС):

1 тип – много бяла или с лунички; винаги изгаря

2 тип – бяла; обикновено изгаря

3 тип – бяла към мургава; понякога изгаря

4 тип – кафява; рядко изгаря

5 тип – тъмно кафява; много рядко изгаря

6 тип – черна; никога не изгаря

** ПУВА – комбинирано лечение посредством фотосенсибилизиращи субстанции (псоралени) и последващо облъчване с УВ-А лъчи с дължина на вълната 320-400 nm, от където идва и името й. (П – псоралени + УВ-А)

СУТ – селективна ултравиолетова терапия – при нея е подбрана и засилена определена област от УВ-спектъра: narrow band UV-B (311 nm)

*** Vitix – крем на базата на екстракт от специален вид пъпеш, който съдържа комбинация от два ензима – каталаза и супероксид дисмутаза, включени в микросфери с липидна обвивка, улесняваща проникването им във витилигинозните лезии (установено е, че при vitiligo нивата на каталаза са понижени както в засегнатата, така и в здравата кожа); за повече информация вж. http://www.vitix.com

Използвани източници:

1. Passeron T., Ostovari N., Zakaria W. et al. Topical tacrolimus and the 308-nm excimer laser. Arch Dermatol Sep 2004, 140: 1065 – 69 http://archderm.ama-assn.org

2. Ostovari N., Passeron T., Zakaria W. et al. Treatment of vitiligo by 308-nm excimer laser: an evaluation of variables affecting treatment response. Lasers Surg Med. 2004; 35, 2: 152-6 http://www.ncbi.nlm.nih.gov

3. Hadi S., Spencer J., Lebwohl M. The use of the 308-nm excimer laser for the treatment of vitiligo. Dermatol Surg. 2004 Jul; 30, 7: 983-6 http://www.ncbi.nlm.nih.gov

4. Braun-Falco O., Plewig G., Wolf H. Dermatologie und Venerologie, 4. Auflage, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2002; 932 ff.

5. Seung-Kyung Nann, Vitiligo http://www.emedicine.com

6. Kullavanijaya P. Lim H., Topical calcipotriene and narrowband ultraviolet B in the treatment of vitiligo; Photodermatol Photoimmunol Photomed. Oct 2004; 20, 5: 248 – 51 http://www.ncbi.nlm.nih.gov

7. Goldberg D., Sarradet D., Hussain M. 308-nm excimer laser treatment of mature hypopigmented striae. Dermatol Surg, June 2003, 29: 596 – 99 http://www.ncbi.nlm.nih.gov

8. Taneja A., Trehan M., Taylor C. 308-nm excimer laser for the treatment of psoriasis: induration-based dosimetry. Arch Dermatol 2003, 139: 759 – 64 http://archderm.ama-assn.org

9. Raulin C., Greve B., Warncke S., Gundogan C. Excimerlaser Behandlung von iatrogenen Hypopigmentierungen nach Skin-Resurfacing; Hautarzt Juni 2004, 55; 746 – 748; http://spingerlink.metapress.com

10. Prinz J. The role of T-cells in Psoriasis; JEADV, May 2003, 17, 257-270 http://www.eadv.org/jeadv.asp

11. Lepe V., Moncada B., Castanedo-Cazares J. et al. A double-blind randomized trial of 0.1% tacrolimus s o.05% clobetasol for the treatment of childhood vitiligo. Arch dermatol, 2003, 139: 581 – 85 http://archderm.ama-assn.org

12. Tanghetti E. Tacrolimus ointment 0.1% produces repigmentation in patients with vitiligo: results of a prospective patient series, Cutis. 2003 Feb; 71, 2: 158-62 http://www.ncbi.nlm.nih.gov

Comments are closed.