• Архив

  • За изданията

  Лечение на новодиагностициран диабет тип 2



01/10/2009

EC е 63-годишен мъж с новодиагностициран диабет тип 2. Пациентът е клиничен лаборант и през последните две години не е имал други оплаквания освен увеличаване на теглото с над 8 kg. През този период е починала жена му, в резултат на което той е започнал да вечеря по-често в обществени заведения за хранене (живее сам).

Пациентът шофира всеки ден до работата си, като прекарва свободното си време, гледайки телевизия или сърфирайки в Интернет. Има две омъжени дъщери, които живеят близо до дома му.

При физикалния преглед се установяват: височина 1.73 m и тегло 93 kg (индекс на телесна маса 31), абдоминално затлъстяване, артериално налягане 154/90 и намалени пулсации на a. dorsalis pedis в дясно.

Той е бивш пушач от 10 години, като консумира по една чаша вино на вечеря през повечето дни от седмицата.

ЕС има фамилна анамнеза за диабет тип 2 и на двамата родители. Баща му е преживял остър коронарен инцидент на 62-годишна възраст, по повод на който е бил подложен на коронарна байпас хирургия. Майка му има остеопороза. Двете дъщери са в добро здравословно състояние.

Лабораторни показатели: кръвна глюкоза на гладно (КГГ) 7.9 mmol/l; при повторно измерване – 7.8 mmol/l; HDL 0.9 mmol/l, LDL 3.8 mmol/l, TG 1.7 mmol/l.

Въпрос 1: Кои от посочените мерки са най-важни за терапията на ЕС?

- Промяна в начина на живот

- Коригиране на липидните нарушения

- Контрол на АН

- Контрол на кръвната глюкоза

- Всичките

Отговор: Всичките

При ЕС е подходящо да се препоръча промяна в начина на живот с цел:

- загуба на 10% от изходното тегло за период от шест месеца

– редукция на енергийния внос с 500 до 1000 ккал/ден

- Редовна физическа активност

– най-малко 30 минути умерена активност всеки ден

- Намаление на стреса и депресията

– семейна подкрепа

Данните от рандомизираното 10-годишно проучване UKPDS и неговото 10-годишно продължение показаха, че при относително млади пациенти с новодиагностициран диабет тип 2 – ранният интензивен гликемичен контрол е ключов фактор за намаляване на риска за микроваскуларни усложнения и сърдечносъдови инциденти.

Въпрос 2. Каква е прицелната стойност на артериалното налягане при ЕС?

- 140/90

- 130/90

- 130/80

- 120/70

Отговор: 130/80 mmHg

След обсъждане на риска за сърдечносъдови заболявания при диабет тип 2, ЕС е взел решение да промени нездравословния си начин на живот преди назначаването на фармакологична терапия.

Препоръчана му е била умерена двигателна активност всеки ден, включително ходене пеша до домовете на двете дъщери за вечеря (поне два пъти в седмицата), разходки след работа в близкия парк и походи през уикендите. Освен това, двете дъщери са били изпратени на консултация с диетолог/инструктор, квалифициран в областта на диетата при затлъстяване и диабет тип 2.

При пациента е било назначено лечение със simvastatin 20 mg/ден и losartan/HCTZ 100/12.5 mg/ден, както и контролен преглед след два месеца.

След два месеца, ЕС е загубил 3.5 kg (ИТМ <30), като стойностите на АН са били 126/74. Два пъти в седмицата той е вечерял при дъщерите си, които са му приготвяли домашна храна (с намалено общо съдържание на мазнини и на наситени мастни киселини) и за останалите дни. Лабораторните му показатели са: HbA1c 7.6; LDL 2.6; TG 1.5 mmol/l.

В ревизираните си обединени указания от 2009 Американската диабетна асоциaция (ADA) и Европейската асоциaция за иследване на диабета (EASD) препоръчват при пациенти с диабет тип 2 да се постигнат и поддържат прицелни нива на HbA1c <7%.

Целите, препоръчвани от Международната диабетна федерация (IDF) и Американската асоциация на клиничните ендокринолози (AACE), са още по-екстремни – HbA1c </=6.5%.

Тъй като ЕС е относително млад човек, с дълга очаквана продължителност на живот (10-15 години), с новодиагностициран диабет тип 2 и без придружаващи сърдечносъдови заболявания, то при него е подходящо да се постигне по-ниско ниво на HbA1c (</=6.5%), стига интензивният глюкозо-понижаващ режим да не води до хипогликемия.

ЕС се е съгласил да започне медикаментозно лечение за постигането на оптимален гликемичен контрол.

Въпрос 3. Кое от посочените глюкозо-понижаващи средства е най-подходящо за начална терапия на диабет тип 2 поради: ниския си риск за хипогликемия, неутралния си ефект върху теглото, доказаните ползи за намаляване на сърдечносъдовите заболявания при пациенти с диабет тип 2 и затлъстяване и добрата му цена?

- сулфонилуреен препарат

- глинид

- метформин

- тиазолидиндион

Отговор: метформин

При ЕС е започната медикаментозно лечение с metformin 500 mg двукратно дневно (сутрин и вечер) като най-подходящ избор за начална теарпия (1). Дозата е била титрирана до достигане на максималната ефективна доза 1000 mg двукратно дневно.

Метформин, прилаган самостоятелно, намалява нивото на А1с с 1-2%. Той може да води до стомашночревни странични действия. Противопоказан е при бъбречна недостатъчност.

Въпрос 4: Колко често трябва да се провежда контролно измерване на А1с?

- на всеки месец

- на три месеца

- на шест месеца

- годишно

Отговор: На три месеца до постигане на ниво <7% и след това на проверка на шест месеца

При контролния преглед след четири месеца се установява, че ЕС е загубил още 2.2 kg от изходното си тегло (обща редукция от момента на диагностициране на диабета – 5.7 kg или около 6%). Съобщава че, се движи поне четири дни в седмицата и приема редовно предписаната терапия. АН е 127/68.

Лабораторни показатели: HbA1c 7.6; кръвна глюкоза на гладно (КГГ) 10 mmol/l.

Тъй като комплаянсът на този пациент е отличен, повишаването на кръвната глюкоза при него се дължи на прогресията на заболяването, която налага интензифициране на терапията (включване на втори медикамент). На този етап ЕС отказва инсулиново лечение.

Поради това, изборът при него е да се назначи сулфонилуреен препарат (без glibenclamide) като втора стъпка терапия. СУП намаляват нивото на А1с с 1-2%. Техните нежелани странични действия са: увеличаване на теглото и повишен риск за хипогликемия.

Алтернативно, могат да се изберат терапевтични средства от втори ред като: pioglitazone (но не и rosiglitazone) или GLP-1 агонист (exenatide).

Тиазолидиндионите понижават нивото на А1с с около 0.5-1.4%. Свързват се с наддаване на тегло с около 3-4 kg през първите шест месеца от терапията с тях.

Рioglitazone води до намален риск за миокарден инфаркт и подобрява липидния профил (понижава нивата на TG, увеличава HDL и по-леко повишава LDL в сравнение с rosiglitazone).

GLP-1 рецепторните агонисти (exenatide) редуцират А1с с около 0.5-1% и водят до загуба на тегло. Еxenatide се инжектира подкожно (2 х 10 mcg/ден).

ЕС е изпратен на годишен контролен преглед при подиатър по повод на намалената чувствителност на стъпалото към допир и намалените пулсации на a. dorsalis pedis билатерално.

Използван източник:

1. Nathan D., Buse J., Davidson M. et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Carе 2009;32(1):193-203 http://care.diabetesjournals.org

Comments are closed.